COVID-19’un bazı kişilerde belirti göstermeden bulaşıcı olabildiği salgının ilk dönemlerinde dikkatli bilim insanlarınca farkedilmişti. Bu gözlem enfeksiyon hastalıkları araştırmalarının başka koronavirüs türleriyle ilgili yıllardır edindiği bilimsel bilgiyle çelişiyordu ve doğal olarak kuşkuyla karşılandı. Ulusal ve uluslararası sağlık kurumlarının ve politikacıların bu durumu kabul etmeleri ve politikalarını buna göre düzenlemeleri de epeyce bir süre aldı.
Koronavirüsün belirtisiz bulaşıcılığının anlaşılması; bilimsel araştırma ve yayın sürecinin zorlukları, yanlışları ve son çözümde nasıl sınanıp doğruluk ve güvenilirlik kazandığını anlatan önemli ve güncel bir hikaye. Hikaye aynı zamanda yöneticilerin de karar alırken nasıl bilimin bulgularını görmezden gelebildiklerini anlatıyor.
New York Times gazetesinde 27 Haziran 2020’de yayınlanan Matt Apuzzo, Selam Gebrekidan ve David D. Kirkpatrick imzalı “How the World Missed Covid-19ʼs Silent Spread” – “Dünya Covid-19’un Sessiz Yayılmasını Nasıl Iskaladı? ” [1] başlıklı yazı bu önemli hikayeyi ayrıntılarıyla adım adım anlatmış. Burada New York Times’da yayımlanan hikayeyi özetleyerek bu örnek üzerinden bilimin sonuçlarının nasıl kabul edildiğini tartışacağız.
Konuyu ele aldığımız “Bilimsel bilgiye neden güvenmeliyiz?” bölümünü buradan izleyebilirsiniz:
İlk Buluş
27 Ocak 2020 de Münih Üniversitesi Hastanesi’nde enfeksiyon hastalıkları uzmanı Dr. Camilla Rothe bir hastasının koronavirüs testinin pozitif çıktığını öğreniyor. Bu kişiye hastalığı bulaştırabileceğinden şüphe edilen tek kişi Dr. Rothe’nin hastasının çalıştığı yedek parça şirketini ziyaret edip ülkesine yeni dönmüş olan bir Çinli iş kadını. Çinli kadın, Almanya’da kaldığı süre içinde öksürme, burun akıntısı, yorgunluk, ateş gibi hiçbir belirti göstermeden iki gün boyunca şirkette uzun toplantılara katılmış. Çin’e döndükten birkaç gün sonra hastalanmış. Ve COVID-19 testi pozitif çıkmış.
Belirtisiz bulaşıklık olabilir mi?
COVID-19 salgını o tarihlerde yeni başlıyor. Dünyada 100 kadar ölüm var. İtalya’da henüz bir şey yok. Daha önceki SARS, MERS gibi başka tür koronavirüs enfeksiyonlarında belirti göstermeyen kişilerin hastalığı bulaştırmadığı biliniyor. Uzmanlar Dr. Rothe’ye belirti göstermeyen Çinli ziyaretçinin hastasına COVID-19 bulaştırmış olamayacağını söylüyorlar. Dr. Rothe COVID-19 virüsünün öncekilerden farklı olabileceğini, eğer belirtisiz bulaştırıcılar varsa farklı sıkı tedbirler almanın çok önemli olacağını düşünerek konuyu araştırmaya ve yayınlamaya karar veriyor.
Buluş duyuruluyor
Dr. Rothe hemen o akşam bir e-mesajla onlarca doktora ve halk sağlığı yöneticisine COVID-19un kuluçka döneminde henüz belirtisi olmayan kişilerce bulaştırılabileceğini yazıyor. Ertesi gün yedek parça şirketinin 3 çalışanı daha pozitif çıkıyor. Dr. Rothe’nin şefi Dr. Michael Hoelscher önemli tıp dergilerinden The New England Journal of Medicine editörlerine yazıyor, hemen makaleyi görmek istedikleri cevabı geliyor. 30 Ocak’ta Alman halk sağlığı yetkilileri Çinli iş kadınıyla telefonla konuşuyorlar, hastanede olduğunu öğreniyorlar. Dr. Rothe ve Dr. Hoelscher makalelerini tamamlayıp gönderiyorlar, birkaç saat içinde kabul edilip çevrimiçi olarak yayınlanıyor [2].
Başka bir çalışma
Dr. Rothe ve Dr. Hoelscher’den habersiz olarak Bavyera Sağlık İdaresi ile Almanya’nın merkezi sağlık kurumu Robert Koch Enstitüsünden, epidemiyoloji uzmanı Dr. Merle Böhmer liderliğinde bir grup araştırmacı da benzer sonuca ulaşarak makalelerini Rothe ve Hoelscher’den sadece 3 saat sonra bir diğer önemli tıp dergisi olan The Lancet’e yolluyorlar.
İlk makale bu arada hakemlikten geçmiş ve kabul edilmiş olduğundan ikincisi The Lancet’ta yayına kabul edilmiyor.
Böhmer’in grubu daha sonra Çinli hastayla yaptığı telefon konuşmalarında aslında hastanın Çin’e döndüğünde yorgunluk hissettiğini ama bunu seyahat ve saat farkına yorduğunu öğreniyorlar. Bunun üzerine Böhmer’in ekibi Dr. Rothe’nin belirtisiz bulaş tezinin yanlış olduğu yönündeki itirazlarını bir mektupla The New England Journal of Medicine editörlerine bildiriyor. İki grubun bulguları arasındaki fark şu: Dr. Rothe “hastalar hiç belirti göstermeden bulaştırabiliyor” derken, Dr. Böhmer’in ekibi hastaların “tüm” belirtileri göstermeden bulaştırabildiklerini söylüyor.
Dergi Böhmer ekibinin itirazını geçersiz sayıyor: hastanın kendisi de eski seyahatlerine benzer bir yorgunluk hissini naklediyorsa, ancak günler sonra başka bulgular çıkıyorsa, pratik olarak belirtisiz bulaş geçerlidir ve ona göre halk sağlığı politikaları belirlemek önemlidir. Mektup yayınlanmıyor.
Dr. Böhmer grubu, 3 ay kadar sonra Mayıs ayında The Lancet’te Münih hasta grubuyla yapılmış ayrıntılı görüşme ve takip çalışmalarını ve genetik çalışmaları kapsayan bir makale yayımlayarak hastalığın belirtisiz ve az belirtili iken de bulaşıcı olduğu sonucunu destekliyor. Aynı makalede Dr. Rothe grubunun ilk çalışmasına gönderme de var.
Yöneticiler işe karışıyor
O hafta sonu Bavyera Sağlık İdaresi başkanı Andreas Zapf, klinik şefi Dr. Hoelscher’i arayarak Berlin’dekilerin bu yayına çok kızdıklarını söylüyor. Makaledeki ifadelerin değiştirilmesini, makaleden Dr. Rothe’nin isminin çıkarılarak onun yerine hükümetin bu konudaki çalışma grubundan isimlerin konmasını teklif ediyor. Dr. Hoelscher bunu reddediyor.
3 Şubatta yine önemli bir bilim dergisi, Science, Dr. Rothe’nin bulgularının kusurlu olduğunu, Robert Koch Enstitüsü’nün hatayı düzeltmek için The New England Journal of Medicine’e mektup gönderdiğini bildiren bir yazı yayımlıyor.
Dr. Rothe’nin makalesi aceleye getirilmiş bir araştırma örneği sayılıp twitter’da bilim insanlarından ve kendini her konuda uzman sayan bir sürü kullanıcıdan gelen mesajlarla eleştiri bombardımanına uğruyor. Dr. Rothe’nin gözlemi eğer doğruysa yıkıcı sonuçları olabileceğinden sıkı halk sağlığı tedbirleri gerektiriyor. Ciddiye alınması ve daha fazla araştırmayla acilen sınanması çok önemli. Ancak bu aşamada başka uzmanlar, kurumlar ve hükümetlerin çok daha katı halk sağlığı önlemleri almaya hazır olmadığını görüyoruz.
İsveç halk sağlığı ajansı Dr. Rothe’nin çalışmasında ciddi yanlışlar olduğunu, “kuluçka döneminde bulaşıklık olduğuna dair hiçbir kanıt bulunmadığını” açıklarken, Fransa sağlık yetkilileri de bastırdıkları kitapçıkta halka “bir kişi ancak hastalık belirtisi varsa bulaştırabilir… Belirti yok = bulaş riski yok” diyorlar. 4 Şubat’ta Dünya Sağlık Örgütü enfeksiyon hastalıkları şefi Science yazısına değinen bir tweet ile Dr. Rothe’nin yazısının kusurlu olduğunu duyuruyor. Başka DSÖ yetkilileri de benzer beyanlarda bulunmaya devam ediyorlar.
Böylece DSÖ konuyu bulandıran bir kavram tartışmasına giriyor: COVID – 19 virüsü taşıyan bir insana asemptomatik (hastalık belirtisi göstermeyen) demek hiç belirti göstermeyecek olmak mı, yoksa henüz göstermemiş olmak mı yoksa belirtilerin hastanın sezemeyeceği kadar hafif olması mıdır?
Oysa bunun ne önemi var? Hasta olduğunun farkında olmayan ama bulaşıcı olan insanlar varsa bunlar beyanda bulunmayacaklar, ‘belirtisi olan test istesin, evden çıkmasın’ denirse üstlerine alınmayacaklar, ateşleri ölçüldüğünde bir şey çıkmayacak, hayatlarına, ortalıkta bulaştırarak gezmeye devam edecekler. Bu bağlamda DSÖ sonradan Rothe’nin yazısının kusurlu olduğunu duyurduğu twitter mesajının eleştiri amacı taşımadığını söylemiştir.
Yeni bulgular
4 Şubat sabahı Münih’te 8 adet COVID-19 hastasından sorumlu Dr. Clemens-Martin Wendtner hastaların burun ve boğazlarından aldığı örneklerde SARS vakalarına göre çok daha erken safhada ve çok daha yüksek düzeyde virüs bulunduğunu duyuruyor [3]. Bu, önceki virüslerin aksine SARS-Cov-2’nin insanlar henüz hastalık belirtilerinin farkında değilken bulaşıcı olabileceğini gösteriyor. Ama bu haber Science yazısının gölgesinde kalıyor, duyulmuyor.
Montreal, Kanada’dan enfeksiyon hastalıkları uzmanı Dr. Michael Libman 4 Şubat akşamı Dr. Rothe’ye bir e-posta gönderiyor. Mesajında eleştirilerin kavram karışıklığı olduğunu, kendisinin de Rothe’nin bulgularına bakarak salgının sonunda pandemi boyutuna ulaşacağını tahmin ettiğini belirtiyor.
Ardından Japon doktorlar Diamond Princess adlı turistik gemiye inceleme yapmaya gidiyorlar. Daha önce gemide bulunan bir yolcu seyahat sırasında belirti göstermemişken gemiden ayrıldıktan sonra hastalanmış ve COVID-19 testi pozitif çıkıyor. Gemi gezmeye, yolcular toplu eğlencelere katılmaya devam ediyor. Öyle ya gemideyken belirtisi olmayan kişi kimseye bulaştırmış olamaz. Şubat ortasında Diamond Princess personel ve yolcularından 355 kişi COVID-19 testi pozitif çıkıyor. Bunların üçte birinde belirti yok!
Münih bölgesinde doktorlar ilk olgulardan başlayarak hasta veya belirti göstermemiş potansiyel hastaları ve onların temaslarını izlemeye devam ediyor. Belirtisiz bulaşıcılığın olduğuna iyice emin oluyorlar.
Çin yetkilileri kişilerin henüz belirti göstermemişken koronavirüs bulaştırabildiklerini gayet açık olarak ilan edip dünyayı uyarıyor. Mesela Wuhan’dan gelen görünüşte sağlıklı turistleri gezdiren bir Japon otobüs şoförü hastalanıyor.
Genetik bulgular
Önemli bir yeni bulgu Şubat’ın ikinci haftası elde ediliyor. Rothe’ın yayını ile eş zamanlı yayımlanan çalışmanın yazarı, Bavyera Sağlık İdaresinden Dr. Böhmer tarafından açıklanıyor: Virologlar iki hastada COVID-19 virüsünde aynı ufak mutasyonu görmüşler. Bu iki hastanın birinden öbürüne bulaştırmış olması lazım. Ama aralarındaki tek temas her ikisinde henüz belirti yokken kafeteryada birinin öbüründen tuzluk alması!
Bu sefer Dr. Böhmer durumu hemen DSÖ’ye ve Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezine bildiriyor ve uyarıyor. İki kurum da raporlarında genetik bulguyu ciddiye almıyorlar; Avrupalı yetkililer haberden bir hafta sonra hala hafif veya belirtisiz vakaların bulaştırıcı olduğuna emin değiller.
Şubat ortasında Columbia Üniversitesinden Prof. Jeffrey Shaman salgının hızlı yayılmasını araştırarak bunun ancak belirtisiz bulaştırıcılarla açıklanabileceği sonucuna varıyor. Mart başında Hong Kong’da araştırmacılar bulaşmaların %44’ünün belirtisiz hastalardan geldiğini, hastaların virüsü kaptıktan sonra ortalama 2 gün hiç belirti göstermeksizin bulaştırıcı oldukları sonucuna varıyorlar. Sonunda Diamond Princess gemisinde hasta sayısı 700 ölüm sayısı da 14 oluyor.
29 Şubatta ABD sağlık bakanı Jerome Adams, maske temini konusundaki endişelerin de etkisiyle “Maske satın almayı bırakın!” diye tweet atıyor!
Sonunda, Nisan başında, ABD Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi CDC, herkesin maske kullanmasının salgını yavaşlatabileceğini duyuruyor [4].
New York Times’dan özetleyerek aktardığımız hikaye böyle.
Hükümetler ve sağlık yetkilileri neden harekete geçmedi veya geç kaldı?
Bilim dünyası kendi içindeki tartışmaları ve sınamaları sonuçlandırıp farklı noktalardan kanıtlar bulduktan sonra dahi hükümetler uygun politikalara geçmediler. Öncelikle ekonominin durumunu ve kamuoyunun tepkilerini gözettiler. Belirtisiz bulaş yaygın maske kullanımı, mesafe, sokağa çıkma kısıtları, hastalık belirtisi olmayanlar dahil çok test uygulamak, sağlık ve diğer çok temaslı sektörlerde sıkı koruma tedbirleri, okulların kapanması gibi büyük kararlar gerektirecekti. Birçok ülke bunları sağlayacak imkanlara sahip değildi. Sahip olan ülkelerdeki yöneticiler de kaynak ayırmak yerine ikazların yanlış çıkacağını umarak oyalandılar. Ayrıca kapsamlı maske kullanımı önerdiklerinde sağlık çalışanları için bile sınırlı olan maskelerin iyice ulaşılmaz olacağından korktular. Bilimsel sonuçları öğrenip paylaşarak kamuoyuna güven vermek ve önlem almak yerine, tehlikenin farkında olmayan ve umursamayan kamuoyunun peşine takıldılar.
Birçok ülkede danışma sistemleri olmadığı gibi sağlık sistemleri de yetersizdi. İmkanların olduğu ülkelerde de hükümetler ve devlet başkanları yetkin sağlık uzmanlarına danışmadılar veya onların dediklerini uygulamadılar. Sağlık kurumları ise başlangıçta durumu ciddiye almadılar, erken alarm verirlerse hükümetlerin daha sonra kendilerini hiç dinlemeyeceğinden çekinmiş olabilirler. DSÖ ve diğer uluslararası sağlık örgütleri de imkanları en kısıtlı ülkeleri gözeterek çok çekingen tutucu bir uyarı politikası güttüler. Oysa bilimin bulguları yavaş yavaş ortaya çıktıkça o günkü belirsizlikler dahilinde bulguları görmezden gelmeden raporlasalar ve uyarı yapmaya başlasalardı pandemi daha erken ve etkin kontrol altına alınabilirdi.
Resmi sağlık kurumları sonunda epey gecikmeyle durumu tespit ettiler. Mesela ABD Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi CDC Temmuz ayında ülkenin farklı bölgelerinde gerçek hasta sayısının resmi kayıtların 2 ila 13 kat üzerinde olduğunu duyurdu. [5]
Sonuç
Bilim dünyası içinde eski bilgiden farklı yeni verilere dayanan veya dayanmayan görüşlerin kabulü ilk önce açık fikirli bir yaklaşıma bağlı. Bilim insanlarının çoğunluğu ilk başta yeni iddiaları sağlıklı bir şüphe ve kanıt beklentisi ile karşılıyorlar. Bunun yanında buluşu yapmakta ilk olmak yarışı yani rekabet de yayın dinamiğinde rol oynuyor. Dergilerin kendilerine göre menfaatlerini de gözeten politikaları işi karıştırıyor. Yine de bilim dünyası içindeki sınama, karşılaştırma, hakemlik mekanizmaları, olguların başka bilim insanlarınca bağımsız olarak, farklı açılardan incelenmesine imkan veriyor. Bu olayda da bilim içi dinamikler oldukça kısa zamanda yeni bilginin onaylanmasına imkan sağlıyor.
Araştırmaları organize eden ve fonlayan kurumların yayınlara karışma, yazarları yayından çıkarma veya başka yazarları katkıları olmayan buluşlara katmaları gibi müdahaleler de oluyor. Gerçeği karartmaya ve geciktirmeye yol açan bu girişimler tabii ki etik dışı [6]. Dirayetli ve dürüst kişiler üstlerinden gelen bu tür baskılara karşı durabiliyorlar. Kurumlar ve kültür açık işliyorsa bu tür baskılar engelleniyor. Türkiye gibi birçok ülkede ise resmi kurumlar hiyerarşik yapı içinde bilimsel araştırma ve yayınlara, yazar isimlerine kadar müdahale etme hakkını kendilerinde görüyorlar [7].
Bürokrasi ve hükümetler ise krizleri yönetmeye çalışırken ekonomik ve politik önceliklerle ve kamuoyu algısına göre bilimsel sonuçları görmezden gelebiliyorlar. Uygulamada siyasi karar aşaması en uzun gecikme, yanlış ve salgın durumunda can kaybına yol açan aşama. Uzmanların tavsiyelerine ve bilimin yeni yeni öğrendiği sonuçlara rağmen politika yürütmek büyük kayıplara yol açabiliyor. Oysa ekonomik ve sosyal politikalarla salgın mücadelesi arasındaki etkileşme ve zamanlama da bilimsel çalışmalarla modellenebiliyor. Başka ülkeler ve Türkiye için yeni araştırmalar en başta çok sıkı önlemler alınsaydı salgın için olduğu kadar ekonomi için de çok daha iyi sonuçlar elde edilebileceğini gösteriyor. [8,9]
Öğrenme ve uygulama sürecinde yapılan yanlışlar, yalpalamalar sonunda açık tartışmalarla düzeltilebiliyor. Bu yanlışlar bütün toplumlarda oluyor. Salgınla ilgili uygulamalarda yanlış bilgi kullanımı veya var olan doğru bilgiye itibar edilmemesi karar verenlerin ahlaki sorumluluğu olarak hastalık ve ölüm sayılarına yansıyor. Bunlar sonradan telafi edilemese de yanlışlardan öğrenilebilirse, sonraki politikalar düzeltilebiliyor. Veri ve tartışmaların açık olduğu toplumlar daha az kayıpla, daha erken bir zamanda bilimin bulgularından yarar sağlamaya başlıyorlar.
Ali Alpar
Bilim Akademisi üyesi
Sabancı Üniversitesi Mühendislik ve Doğa Bilimleri Fakültesi
Kaynaklar
[1] Matt Apuzzo, Selam Gebrekidan ve David D. Kirkpatrick “How the World Missed Covid-19ʼs Silent Spread”, New York Times, 27 Haziran 2020. https://www.nytimes.com/2020/06/27/world/europe/coronavirus-spread-asymptomatic.html
[2] Camilla Rothe v.d., Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany, Correspondence New England Journal of Medicine, ilk yayımlanma tarıhı 30 Ocak 2020. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001468
[3] Bundeswehr Mikrobiyoloji Enstitüsü, Basın duyurusu, https://instmikrobiobw.de/aktuelles/ansicht/pressemitteilung
[4] Use of masks to help slow the spread of Covid19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html
[5] Apoorva Mandavilli, “Coronavirus infections much higher than reported cases in parts of U.S., Study shows”, New York Times, 22 Temmuz 2020, https://www.nytimes.com/2020/07/21/health/coronavirus-infections-us.html
[6] Tarık Tihan, Bilimsel yazarlık ve yazarlık etiği hakkında: Bir serinin başında, sarkac.org, Ocak 2020, https://sarkac.org/2020/01/bilimsel-yazarlik-ve-yazarlik-etigi/
Tarık Tihan, Misafir yazarlık ya da haksız yazarlık https://sarkac.org/2020/01/haksiz-yazarlik/
Tarık Tihan, Hayalet Yazarlık https://sarkac.org/2020/01/hayalet-yazarlik/
[7] Bilim Akademisi duyurusu “COVID-19 Hakkındaki Bilimsel Araştırmaların Sağlık Bakanlığı’na Yapılacak Bildirime Tâbi Tutulması Sakıncalıdır”https://bilimakademisi.org/wp-content/uploads/2020/05/bilim-akademisi-duyurusu-covid-19-arastirmalari-hakkinda-bildirim-yukumlulugu-sakincalidir-mayis-2020.pdf
Covid-19 Salgınına Karşı Alınan Önlemlere Dair Bilim Akademisi Açıklaması, https://bilimakademisi.org/wp-content/uploads/2020/06/covid-19-salginina-karsi-alinan-onlemlere-dair-bilim-akademisi-aciklamasi-16-haziran.pdf
Prof. Kayıhan Pala hakkında soruşturma başlatıldı http://bianet.org/bianet/saglik/226696-prof-dr-kayihan-pala-ya-sorusturma)
[8] Erol Taymaz, “Salgın devam ederken ekonomi düzelebilir mi? – Bir mikrosimülasyon analizi”, sarkac.org, 9 Temmuz 2020. https://sarkac.org/2020/07/salgin-devam-ederken-ekonomi-duzelebilir-mi/
[9] Daron Acemoğlu, Dış Ekonomik İlişkiler Kurulu’na (DEİK) bağlı Dünya Türk İş Konseyi tarafından 1 Nisan 2020 tarihinde düzenlenen Koronavirüs ve Küresel Ekonomiye Etkileri webinarı https://www.youtube.com/watch?v=sYyDrcG0hag
