Bilim Akademisinin ‘Bilimin Işığında Cumhuriyetin Yeni Yüzyılı’ başlıklı panellerinin birincisi “Cumhuriyetin yeni yüzyılında sağlık” 28 Ocak 2023’te İstanbul’da Yapı Kredi Kültür Sanat Merkezinde gerçekleşti. Paneli Prof.Dr.Şevket Ruacan yönetti. Konuşmacılar Prof.Dr.Sibel Sakarya, Prof.Dr.Ufuk Akçiğit, Prof.Dr.Önder Ergönül ve Prof.Dr.Murat Akova’ydı. Panel videosu
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof.Sakarya konuşmasında Cumhuriyetin kuruluşundan itibaren sağlık alanındaki altyapı, insangücü, temel hedefler ve sağlanan gelişmeleri özetledi ve cumhuriyetin yeni yüzyılında öncelik vermemiz gereken politikalara değindi. Konuşmanın özet metnini ve Sibel Sakarya’nın konuşma videosunu paylaşıyoruz.
Toplum sağlığını belirleyen etkenlerin çoğu doğrudan sağlık hizmetleriyle ilgili değil; gelir, sosyal koruma, eğitim, çalışma ve yaşam koşulları, gıda güvenliği, barınma, temel olanaklar, çevre, erken çocukluk gelişimi, kapsayıcılık gibi etkenler toplumun ne kadar sağlıklı olduğunda belirleyici. Dolayısıyla sağlık politikalarının amacına geniş çerçeveden baktığımızda birçok farklı sektördeki durumu da dikkate almamız gerekir. Eğer yalnız sağlık sektörünü dikkate alan dar bir çerçeveden bakarsak sağlık politikalarının amacını “ihtiyacı olan herkesin nitelikli ve karşılanabilir sağlık hizmetlerine erişebilmesi” şeklinde özetleyebiliriz.
Cumhuriyetin ilk yılları
Cumhuriyetin kuruluşuna baktığımızda Türkiye’de 554 hekim, 136 ebe, 69 hasta bakıcı ve 4 eczacı var. Nüfusun yalnızca dörtte biri kentlerde yaşıyor. İlk yıllarda savaşlarda kaybettiğimiz nüfusu yeniden kazanmak için nüfus artışını teşvik eden politikalar benimseniyor, enfeksiyon hastalıkları da önemli bir sorun olarak görülüyor ve ele alınıyor.
İlk Sağlık Bakanı olan ve 14 yıl bakanlık yapmış olan Refik Saydam’ın tasarladığı politikalarda, koruyucu hekimlik öne çıkıyor. Saydam, merkezi yönetimin toplumun sağlığını korumakla yükümlü olduğunu, tedavi edici sağlık hizmetlerinin ise yerel yönetimler tarafından sağlanması gerektiğini savunuyor. Yakın zamanda kapatılan Numune hastaneleri bu dönemde yerel yönetimlere örnek olması için kurulmuş hastaneler.
Bakanlık çalışma programında devletin sağlık teşkilatını kurmak, insan gücü yetiştirmek, sağlık ve sosyal yardım teşkilatını köylere kadar götürmek, sıtma, verem, frengi, trahom gibi sosyal hastalıklarla mücadele etmek, sağlık ve sosyal yardım kanunları çıkartmak, Merkez Hıfzıssıhha Müessesesi’ni kurmak gibi maddeler mevcut.
1928’de kurulan Hıfzıssıhha Müessesi içerisinde hem Enstitü var hem de Hıfzıssıhha Mektebi var. Enstitüde aşı ve serum geliştirme çalışmaları yani bilimsel araştırmalar yürütülürken, okulda da çağdaş bir bakış açısıyla halk sağlığı çalışanları yetiştiriliyor. Türkiye kısa bir süre sonra aşı ve serumunu kendi üretmeye başlıyor ve hatta başka ülkelere de gönderebilecek kadar üretim yapılıyor. Hıfzıssıhha Müessesesi 2011’de kapatılıyor. Covid döneminde bu enstitünün eksikliği ne kadar hissettiğimizi hatırlarsınız ve bugün bu müessesenin yeniden kurulması konuşuluyor.[1]11 yıl önce kapatılan Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü yerine yeni aşı üretim merkezi kuruluyor (23 Şubat 2022) T24, https://t24.com.tr/haber/11-yil-once-kapatilan-refik-saydam-hifzissihha-enstitusu-yerine-yeni-asi-uretim-merkezi-kuruluyor,1016794
1930’da Hıfzıssıhha Kanunu yürürlüğe giriyor.[2]Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Kanun Numarası 1593, https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuatmetin/1.3.1593.pdf Geriye dönüp baktığımızda bu kanunun bazı maddelerinin bugün halen geçerli ve önemli olduğunu görüyoruz. Sağlık Bakanlığının görevlerini ele alan kısmın neredeyse tamamı kapsayıcı bir bakış açısıyla koruyucu sağlık hizmetlerini ele alıyor. Bu kanunda aynı zamanda tıbbi istatistiklerin toplanması da merkezi yönetimin görevi olarak sıralanıyor.[3]Eren N. (1998) Cumhuriyet ve sağlık
1961’de çıkarılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun[4]Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun, Kanun Numarası 224, https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuatmetin/1.4.224.pdf sağlık sektörüne yapılan en kapsamlı ve halkçı müdahale. Bu kanunun mimarı ise Türkiye’de halk sağlığı alanını kuran, Hıfzıssıhha Enstitüsünde halk sağlıkçılarının yetiştirilmesinde çok önemli katkıları olan Nusret Fişek. 224 sayılı Yasa, toplumun kendi sağlığına sahip çıkması ve karar mekanizmalarına katılması, basamaklı hizmet ve sevk sistemi, sektörler arası iş birliği gibi önemli unsurlar barındırıyor. Ne yazık ki bu yasanın hiçbir zaman tam olarak uygulanması mümkün olmuyor, 1980’lerde özelleştirme rüzgarları başlıyor.
1965’te başka önemli bir gelişme oluyor ve nüfus artış hızının çok yükselmesiyle anne ve bebek ölümleri anlamlı şekilde artmaya başlıyor. Ölümlerin artmasının bir nedeni aile planlaması yöntemlerinin yaygın olmaması ve gebeliklerin güvenli olmayan şekilde sonlandırılmaya çalışılması. Bu tarihte çıkan kanunla nüfus artış hızını sınırlayıcı politikalara geçiş yapılıyor. 1983’te yürürlüğe giren Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’la sterilizasyon gibi geri dönüşümü olmayan aile planlaması yöntemlerine ve 10 haftaya kadar olan gebeliklerin güvenli koşullarda sonlandırılabilmesine izin veriliyor.[5]Nüfus Planlaması Hakkında Kanun, Kanun numarası: 2827, https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuatmetin/1.5.2827.pdf
1980’lerden itibaren sağlıkta reform yeniden konuşulmaya başlanıyor.
Nihayet 2003’te Türkiye, Sağlık Bakanı Recep Akdağ döneminde ve Dünya Bankasının yol göstericiliğinde Sağlıkta Dönüşüm Programı başlatılıyor.[6]Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığı, https://www.saglik.gov.tr/TR,11415/saglikta-donusum-programi.html Program, Sağlık Bakanlığını daha çok planlayıcı ve denetleyici bir role sokarken Genel Sağlık Sigortası ile tüm bireyleri yaygın ve erişimi kolay hizmetlere ulaşabilmesinin kapısını açıyor.
TC Sağlık Bakanlığı tarafından 2003’te yayımlanan Saglıkta Dönüşüm Programı (SDP) Raporuna göre[7]Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığı, https://www.saglik.gov.tr/TR,11415/saglikta-donusum-programi.html programın diğer önemli unsurları şöyle: Birinci basamak sağlık hizmetlerini güçlendirilmesi ve basamaklı sağlık hizmetlerinin hayata geçirebilmesi için aile hekimliği ve sevk zinciri; sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları ile politikaları düzenlerken veriye ve kanıta dayanmaya olanak sağlayacak Sağlık Bilgi Sistemi.
Sağlıkta Dönüşüm Raporunda “doğru bilgiye dayanmayan kararların istenmeyen sonuçlar doğuracağı; doğru bilginin ise ancak iyi seçilmiş, doğru ve iyi analiz edilmiş veri ile elde edilebileceği” de özellikle vurgulanıyor.
2003 sonrası dönemde dijitalleşme yönünde birçok uygulama hayata geçiriliyor. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (2007), Aile Hekimliği Bilgi Sistemi, Halk Sağlığı Yönetim Sistemi, Ölüm Bildirim Sistemi (2013), Aşı ve Antiserum Soğuk Zincir ve Stok Takip sistemi e-nabız gibi önemli ve yararlı sistemler geliştiriliyor ve kullanıma açılıyor.
Türkiye’de bugün büyük miktarda veri toplanıyor fakat ne yazık ki bugün bu verilerin işlenmesi ve öngörülen şekilde kullanılmasında önemli sorunlar olduğunu biliyoruz.
İlk yüzyılın sonunda sağlık alanında neredeyiz?
İlk yüzyıldaki demografik dönüşüme baktığımızda kentleşme, nüfusun yaşlanması ve nüfus artış hızındaki azalma gibi gelişmeler öne çıkıyor. Ortalama yaşam süresi tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de artıyor, bugün 65 yaş üstü nüfus %10’a yaklaşmış durumda. Japonya ve İtalya’da %25’in üzerinde olan bu oran %10’un üzerine çıktığında yaşlı nüfus olarak tanımlanıyor. Bu demografik değişimlerden ötürü sağlık örüntüleri de değişiyor, enfeksiyon hastalıkları, ana-çocuk sağlığı problemleri, beslenme bozuklukları gibi sorunlardan daha çok kronik hastalıklara doğru bir geçiş var. Beslenme sorunu olarak da obezite gündeme geliyor. Verilere bakarken bölgelere göre olan eşitsizlikleri dikkate almak çok önemli, sadece ortalamalara bakmak yeterli değil. Türkiye’nin doğusunda cumhuriyetin ilk yıllarındaki bazı sorunlar hala devam ediyor.
Bugün karşı karşıya olduğumuz durumu özetleyen diğer bazı konular:
- 1990’ların başındaki araştırmalarda Türkiye’de yaşayan bir kişinin hekime başvurma sayısı yılda ortalama 1,5 – 2,5 arasında değişiyor. Aynı yıllarda bu sayı Yunanistan’da 4,5; İtalya ve İngiltere’de 6 civarında[8]Health Care Utilization, OECD.Stat. https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_PROC# Bu sayının 2019’da 9,8’leri bulduğunu görüyoruz. Ancak Sağlık Dönüşüm Programının önemli amaçlarından biri olan kademeli sistem çalışmıyor. %9,8’in yalnız %3,5 gibi bir kısmı birinci basamağa yapılan başvurulardan oluşuyor. Bir yılda nüfusunun üzerinde acil başvurusu olan tek ülke Türkiye, yani bir kişi ortalamada yılda bir kereden fazla acile başvuruda bulunuyor.
- Toplum sağlığına doğrudan etkisi olan gelir eşitsizliğinde Türkiye OECD ülkeleri arasında Kostarika ve Meksika ardından üçüncü sırada.[9]Income Inequality, OECD Stats, https://data.oecd.org/inequality/income-inequality.htm
- 2008’de yürürlüğe giren Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkındaki Kanun[10]Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkındaki Kanun, Kanun numarası 4207, https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuatmetin/1.5.4207.pdf değerli bir adımdı ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından ödüllendirilmişti. Fakat bugün hala OECD ülkeleri arasında en çok sigara tüketilen ülke durumundayız.[11]Daily Smokers, OECD Stats, https://data.oecd.org/healthrisk/daily-smokers.htm
- 1983’te güvenli düşük hizmetlerinin devlet güvencesine alınmasına rağmen bugün yapılan araştırmalar bu hizmetin ulaşılabilir olmadığını gösteriyor, kadınlar yalnız özel kliniklerde bu hizmetten yararlanabiliyor.
- 2010’da başlayan göç dalgası sağlık hizmetleri yönünden iyi yönetilmesine karşın bugün Türkiye’deki göç sorunu da sağlık politikaları açısından önemli bir unsur.
- Genel Sağlık Sigortası herkesin nitelikli sağlık hizmetlerine ulaşımı açısından önemli bir gelişmeydi fakat bugün bu sistemde de önemli sorunlar mevcut. SDP’nin en büyük iddialarından birisini, sağlıkla ilgili sosyal güvenlik kapsamı içerisinde yer almayan nüfusun kapsam içerisine alınması oluşturmaktaydı. Ancak SGK’nın resmi verilerine göre 2013 yılında nüfusun %18,1’i kapsam içerisine alınamamıştır.[12]Pala K. (Mart – Nisan 2015) Sağlıkta Dönüşüm Programının Toplum Sağlığı Göstergeleri Açısından Performansı, Toplum ve Hekim, Cilt: 30 Sayı: 2, https://www.ttb.org.tr/images/stories/haberler/file/sdp_gostergeleri_k_pala_toplum_hekim.pdf
- Cumhuriyetin ilk yüzyılında Türkiyede sağlık harcamalarına ayrılan bütçe ilk yüzyılda %2-4 aralığında değişiyor ve hiçbir zaman %6’yı geçmiyor. 2019 yılı OECD ülkeleri ortalaması ise %8,8.[13]Health expenditure and financing, OECD statistics,
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA# - 2021’de 1000 kişiye 2 hekim ve 2,7 hemşire düşüyor, her iki alanda da OECD ülkeleri arasında sonuncuyuz.[14]Doctors, OECD Stats, https://data.oecd.org/healthres/doctors.htm#indicator-chart[15]Nurses, OECD Stats, https://data.oecd.org/healthres/nurses.htm#indicator-chart
- Sağlıkta dönüşümün ardından gelen şehir hastaneleri dalgası da maliyet etkin olmayan ve toplum sağlığı açısından sakıncaları, sağlığın korunmasını değil hastalanmayı teşvik eden bir sistem olarak karşımıza çıkıyor. Şehir hastaneleri, toplum içinde ulaşılması kolay ara basamak hastaneleri (devlet hastaneleri) yok ederek, genellikle şehir dışında, ulaşımı zor, devasa kurumlar olarak tasarlandı. Kamu-özel ortaklığı ile kurulan bu hastaneler için kamuya ait araziler özel şirketlere tahsis ediliyor ve belli bir doluluk garantisi veriliyor.
Cumhuriyetin ikinci yüzyılında önceliklerimiz
Önümüzdeki yeni yüzyılın önceliklerini düşündüğümüzde 2003’te de vurgulanan ama hiç bir zaman hayata geçirilmeyen kanıta dayalı politikaların hayata geçirilmesi öne çıkıyor. Bilgi sistemlerinin güçlendirilmesi yani verinin doğruluğu, tamlığı, sürekliliği, kapsayıcılığı ve uluslararası veriyle karşılaştırılabilirliği çok önemli.
Toplanan büyük miktarlarda verinin kalitesinin yanında esas olarak kanıta dayalı sağlık politikaları geliştirmek için kullanımında sorunlar var. Ayrıca bu verilerin bilimsel bilgiye dönüşmesi için paylaşımı ve şeffaflık ön plana alınmalı.
Hastalıkların tedavisinden çok sağlığın korunmasının önceleyen politikalar hayata geçirilmeli. Bugün Sağlık Bakanlığı bütçesinin yalnızca dörtte biri koruyucu politikalara ayrılıyor.
Türkiye’nin önemli problemlerinden olan eşitsizliklere odaklanılması ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi öncelikle ele alınması gereken hususlar olarak öne çıkıyor.
Ayrıca en başta da belirttiğim gibi sağlık politikalarının, ancak geniş çerçeveden bakıldığında yani tüm sektörler dikkate alınarak ve “tek sağlık” yaklaşımıyla yani insan, hayvan ve çevre sağlığı düşünülerek programlanırsa etkili olabileceği de unutulmamalı.
Sibel Sakarya
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
