Covid-19 aşılarında pekiştirme dozları: Veriler ne gösteriyor?

Bilim dünyasında, Mart 2020’den beri tüm dünyanın gündemini belirleyen Covid-19 pandemisini kontrol altına almanın tek yolunun aşılama olduğu konusunda bir fikir birliği var. Bu küresel bir salgın olduğundan aşılama da küresel olmalı.

Aşılamada gelinen son nokta şu: Eylül 2021 itibariyle dünya nüfusunun % 40’dan fazlası en azından bir doz aşı olmuş durumda. Aşıya erişimdeki eşitsizlikler dikkat çekiyor, aşılama oranları ülkeden ülkeye çok değişiyor. Örneğin Portekiz ve Birleşik Arap Emirliklerinde iki doz aşılanmış olan kişilerin oranı %80’in üzerindeyken Nijerya, Etiyopya gibi ülkelerde tek doz aşılanmış kişilerin oranı %2 civarında.^[1]Our World in Data – Covid-19 Vaccinations, https://ourworldindata.org/covid-vaccinations

Covid-19, özellikle konuyla ilgili çalışan bilim insanları için birçok açıdan zorlayıcı bir süreç.  Bu küresel sağlık krizi, bir yandan bilimsel bilgi üretimini hızlandırıp yepyeni yaklaşımların, anlayışların önünü açarken, diğer yandan da bilimsel sonuçların kamuyla aynı hızda paylaşılması ve anlaşılır şekilde anlatılması gereğini getiriyor. Başka bir deyişle toplum, bilimin mutfağını hiç olmadığı kadar yakından izliyor, dolayısıyla bilimsel bilgiye erişim süreçlerinin de kamuya anlatılması her zamankinden daha önemli.

Bu arada pandeminin her aşamasında farklı sorular ortaya çıkıyor. Bu sorulara bilimsel yanıt bulmak için bazen kapsamlı verilere bazen deneylere, detaylı araştırmaya ihtiyaç var. Örneğin içinde olduğumuz bu günlerde artık Covid-19’a karşı etkili ve güvenli birçok aşı kullanımda fakat virüs 2020’de ortaya çıkan orijinal Covid-19’a göre çok daha bulaşıcı hale gelmiş durumda, bu ortamda pekiştirme dozları yapılmalı mı, nasıl bir takvimle yapılmalı gibi yeni sorular gündemde.

İçinde bulunduğumuz durum ve aşıların etkinliğiyle ilgili bildiklerimiz

Aşılama oranlarının yüksek olduğu bazı ülkelerde vaka sayıları halen yükseliyor veya yüksek seyrediyor.  Bunun nedenlerini şöyle sıralayabiliriz:^[2]Akova, M. (2021). COVID-19 Vaccination in The Wake of a Fourth Wave of the Pandemic: An Evidence-Based Strategy is Desperately Needed. Infectious Diseases and Clinical Microbiology, 3(2), 52–54. https://doi.org/10.36519/idcm.2021.82

1. Yeni varyantlar: Bugün dünyada baskın olan Delta varyantı orijinal Covid-19 virüsünden yaklaşık iki kat daha bulaşıcı.^[4]Center for Disease Control and Prevention -CDC, (26 Ağustos 2021) “Delta Variant: What We Know About the Science”, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/delta-variant.html Aşıların, Delta varyantına rağmen hâlâ ağır hastalığa karşı iyi koruma sağladığını, hafif geçirilen hastalığı önlemede ise daha az etkin olduğunu biliyoruz.^[5]Krause, P. R., Fleming, T. R., Peto, R., Longini, I. M., Figueroa, J. P., Sterne, J. A. C., Cravioto, A., Rees, H., Higgins, J. P. T., Boutron, I., Pan, H., Gruber, M. F., Arora, N., Kazi, F., Gaspar, R., Swaminathan, S., Ryan, M. J., & Henao-Restrepo, A.-M. (2021). Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02046-8 Delta varyantıyla enfekte olmuş aşılı kişiler hastalığı belirtisiz veya hafif belirtilerle geçiriyorlar; bu süreçte virüsü çevrelerine bulaştırabiliyorlar. Dolayısıyla kendilerini korumuş olsalar bile salgının yayılmasına katkıda bulunmaya devam ediyorlar, maske/mesafe önlemlerine aşıya rağmen uyulması önemli.
2. Aşılama oranlarının artmasıyla önlemlerin gevşetilmesi: Maske kullanılmaması, kalabalık etkinliklere izin verilmesi, insanların kişisel önlemleri gevşetmesi gibi etkenler vaka sayılarını yükseltiyor. Aşılı olanların da hastalığı hafif geçirebileceği ve çevresine bulaştırabileceği bilgisiyle bu önlemlere uyum devam etmeli.
3. İlk aşılamanın etkilerinin zayıflaması: Aşılama dünyada Aralık 2020’nin sonu ve Ocak 2021’in başlarında başladı dolayısıyla altı aydan uzun zaman önce çift doz aşısı tamamlanmış bir grup var. Bazı aşıların etkililiğinin 2. dozdan bir süre sonra azaldığını gösteren çalışmalar var, bu aşıları olmuş kişilere 3. doz aşıların yapılması gündemde. Bu uygulamalardan birazdan kısaca bahsedeceğiz.

Neyseki aşılar var! 

Bilimsel çalışmalar, aşıların bizi Delta varyantının neden olduğu ağır hastalığa ve ölüme karşı korumada hâlâ etkin olduğunu gösteriyor.^[6]Krause, P. R., Fleming, T. R., Peto, R., Longini, I. M., Figueroa, J. P., Sterne, J. A. C., Cravioto, A., Rees, H., Higgins, J. P. T., Boutron, I., Pan, H., Gruber, M. F., Arora, N., Kazi, F., Gaspar, R., Swaminathan, S., Ryan, M. J., & Henao-Restrepo, A.-M. (2021). Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02046-8 Bunun yanında aşılanmanın toplumsal yaşama katkısı da son derece kritik.  Aşılar salgının yayılmasında fren görevi görüyor ve hastanelerin yükünü hafifletiyor; bu sayede kapanmalara gerek olmadan salgın kontrol edilebiliyor. Yaygın aşılama sağlık sisteminin, ekonominin ve eğitimin normal işleyişine dönmesine olanak tanıyor.

Bunun yanında hastalık ne kadar çok kişiye bulaşırsa ve insanlar hastalığı ne kadar uzun sürede atlatırsa yeni ve tehlikeli varyantların ortaya çıkma olasılığı o kadar artıyor.  Salgının kontrol altında tutulması ve aşılı kişilerin hastalığı daha kısa sürede atlatması sayesinde virüsün yeni varyantlarının oluşum ihtimali düşüyor.^[7]Kupperschmidt, K. (2021) Evolving Threat: New variants have changed the face of the pandemic- What will the virus do next?, https://www.science.org/content/article/new-sars-cov-2-variants-have-changed-pandemic-what-will-virus-do-next

 Aşıların etkisi ne kadar sürüyor? 3. ve 4. doz aşılanma gerekli mi?

Aşıların etki süresi aşıdan aşıya değişiyor, fakat başladığından beri henüz bir yıl bile geçmediğinden hangi aşının ne kadar süre etkin olduğu bilgisi henüz çok net değil. Bu bilginin netleşmesi için gerçek hayat verisinin yakından takibi son derece önemli. Bu yazıda, yayınlandığı tarih itibariyle, çalışmaların gösterdiklerini kısaca özetlemeye çalışacağız.

Sağlık otoriteleri önemle ve ısrarla şunu vurguluyor: Öncelikle hiç aşı olmamış kişiler aşılanmalı, aşılamada öncelik de henüz aşılanmamışlara verilmeli.

İki doz aşılama sonrası etkinlik ve pekiştirme dozları üzerine bildiklerimiz ise şöyle özetlenebilir:

• 60 yaş üzerindeki ve bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde aşı sonrası bağışıklık tepkisi ortalamada diğer gruplara kıyasla daha düşük gerçekleşiyor. Bu durum tüm aşılar için geçerli. Dolayısıyla özellikle 60 yaş üzerinde olan ve/veya Covid-19’u ağır geçirme riski olan ve/veya bağışıklık sistemi baskılanmış bireyler için hatırlatma/pekiştirme dozları (3. doz) düşünülmeli.
• İki doz CoronaVac (Sinovac) aşısı sonrası 3. doz: CoronaVac’ın Delta varyantı için ağır hastalık ve hastane yatışlarına karşı kısa vadede etkili olduğunu biliyoruz.^[8]Li, X.-N., Huang, Y., Wang, W., Jing, Q.-L., Zhang, C.-H., Qin, P.-Z., Guan, W.-J., Gan, L., Li, Y.-L., Liu, W.-H., Dong, H., Miao, Y.-T., Fan, S.-J., Zhang, Z.-B., Zhang, D.-M., & Zhong, N.-S. (2021). Effectiveness of inactivated SARS-CoV-2 vaccines against the Delta variant infection in Guangzhou: a test-negative case–control real-world study. Emerging Microbes & Infections, 10(1), 1751–1759. https://doi.org/10.1080/22221751.2021.1969291 Çalışmalar CoronaVac sonrası antikor seviyelerinin ikinci dozdan sonraki 4-16 hafta arasında azaldığını gösteriyor.^[9]Sauré, D., O’Ryan, M., Torres, J. P., Zuniga, M., Santelices, E., & Basso, L. J. (2021). Dynamic IgG seropositivity after rollout of CoronaVac and BNT162b2 COVID-19 vaccines in Chile: a sentinel surveillance study. The Lancet Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(21)00479-5 İnaktive aşıların etkinliğinin BioNTech gibi mRNA aşılarına oranla daha düşük olması^[10]Krause, P. R., Fleming, T. R., Peto, R., Longini, I. M., Figueroa, J. P., Sterne, J. A. C., Cravioto, A., Rees, H., Higgins, J. P. T., Boutron, I., Pan, H., Gruber, M. F., Arora, N., Kazi, F., Gaspar, R., Swaminathan, S., Ryan, M. J., & Henao-Restrepo, A.-M. (2021). Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02046-8 ve antikor tepkisinin hızlı düşmesi dolayısıyla iki doz CoronaVac sonrası pekiştirme dozu öneriliyor.
• İki doz Pfizer-BioNTech sonrası (+60 yaş): İsrail, 60 yaş üzerinde ve ikinci doz BioNTech aşısı oluşunun üzerinden en az beş ay geçmiş vatandaşlarına 3. doz aşılama yaptı. Verilere göre 3. doz aşı olanların teyit edilmiş Covid-19 vakaları ve hastane yatış oranları 3. doz aşı olmayan gruba göre önemli ölçüde daha az: 3. doz sonrası (3. doz olmayanlara kıyasla) hasta olma oranı yaklaşık 11 kat ve ağır hastalık oranı yaklaşık 20 kat azalıyor.^[11]Bar-On, Y. M., Goldberg, Y., Mandel, M., Bodenheimer, O., Freedman, L., Kalkstein, N., Mizrahi, B., Alroy-Preis, S., Ash, N., Milo, R., & Huppert, A. (2021). Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmoa2114255 Dolayısıyla ağır hastalık riski taşıyan ve 60 yaş üstü bireyler için 3. doz öneriliyor.
• 2 Doz Biontech aşısı sonrası (<60 yaş) – Bugünkü bilgilerimizle BioNTech aşısı gibi mRNA aşılarının zaman içinde hafif hastalığa karşı koruyuculuğu düşse de ağır hastalığa karşı koruyuculuğunun sürdüğü görülüyor.^[12]Krause, P. R., Fleming, T. R., Peto, R., Longini, I. M., Figueroa, J. P., Sterne, J. A. C., Cravioto, A., Rees, H., Higgins, J. P. T., Boutron, I., Pan, H., Gruber, M. F., Arora, N., Kazi, F., Gaspar, R., Swaminathan, S., Ryan, M. J., & Henao-Restrepo, A.-M. (2021). Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02046-8 17 Eylül 2021’de ABD’nin Gıda ve İlaç otoritesi FDA’nın Bilimsel Danışma Kurulu, 3. doz aşılamanın sadece 65 yaş üzerine ve ağır hastalık riski olanlarda yapılmasını ve herkes için 3. dozun gerekli olmadığını, 3. dozu daha yaygınlaştırmak için yeterince güvenlik verisinin de bulunmadığını açıkladı.^[13]An F.D.A. panel said anyone 65 and over or at high risk of severe Covid should get boosters, but overwhelmingly recommended against approving a Pfizer booster for everyone 16 and older,
  https://www.nytimes.com/live/2021/09/17/world/covid-delta-variant-vaccine#fda-booster-shots-meeting-covid
• 4. doz uygulaması: Bu uygulama bugüne kadar yalnız Türkiye’de gündeme geldi. Uygulamada 2 doz CoronaVac sonrasında 2 doz daha aşılama yapılması söz konusu. Sağlık Bakanlığı bu uygulamanın yurtdışı çıkışlardaki CoronaVac aşısının kabul edilmemesi nedeniyle getirildiğini belirtti. Bu yazının yayınlandığı tarih itibariyle 4. doz aşı uygulamasının koruyuculuğa olumlu bir etkisi olduğuna dair bilimsel bir kanıt mevcut değil.^[14]Akova, M. (2021). COVID-19 Vaccination in The Wake of a Fourth Wave of the Pandemic: An Evidence-Based Strategy is Desperately Needed. Infectious Diseases and Clinical Microbiology, 3(2), 52–54. https://doi.org/10.36519/idcm.2021.82

Türkiye’nin kullanmadığı bilimsel hazinesi: Veriler

Aşıların güvenliği ve etkinliği yaygın kullanıma başlamadan önce kontrollü randomize çalışmalarla belirlendi. Tıp araştırmalarında en güçlü kanıt sunan araştırma yöntemi randomize kontrollü çalışmalardır^[15]Tıp araştırmalarında yöntem, Meraklısına Bilim, Konuk: Murat Akova, https://www.youtube.com/watch?v=q4gVNV7epbw ve bu çalışmalardan öğrendiklerimiz sayesinde aşılar yaygın kullanıma geçti.

Oysa yazının başında da söylediğimiz gibi pandemi her safhada değişiyor. Bugünkü sorular aşıların farklı varyantlara etkisi, ne kadar süre etkili olduğu, pekiştirme dozlarının nasıl uygulanması gerektiği gibi konular etrafında beliriyor. Tüm bunlara yanıt bulabilmek için araştırmalar devam ediyor, yeni uygulamalar da bu araştırma sonuçları ışığında şekillendirilmeli.

Türkiye’nin elinde de bu bilgilere katkıda bulunmak için değerli veriler var. Türkiye 21 Eylül 2021 itibariyle 42 milyon kişiye 2 doz ve yaklaşık 10 milyon kişiye 3 doz aşı yapmış durumda. Türkiye’deki aşı uygulamalarının, özellikle de Türkiye’ye özgü olan uygulamaların, kapsamlı değerlendirmesi son derece önemli bilgiler sağlayabilir.  Sağlık Bakanlığı’nı Türkiye’deki salgın ve aşı uygulamalarının verisini şeffaf ve kapsamlı bir şekilde paylaşmaya bir kez daha çağırıyoruz.

Türkiye’deki güncel aşılama tablosuna Turcovid19.com adresindeki aşı sayfasından ulaşabilirsiniz.

Defne Üçer-Şaylan

Bilim Akademisi üyesi, Hacettepe Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Murat Akova’nın rehberliği ve katkılarıyla hazırlandı.