Sabah 8:15’de evde masamın başına oturdum. Hastaneden arıyormuşum gibi görünmemi sağlayan programı kullanarak ilk hastamı aradım. “Merhaba. Ben Psikiyatri Kliniği’nden Doktor Türközer. Bugünkü telefon randevunuz için sizi arıyorum. Bana isminizi ve doğum tarihinizi söyleyebilir misiniz” dedim telefonu açan ve sesini çok iyi tanıdığım hastama. Sonra ekledim “Keske sizinle yüzyüze görüşebilseydik. Ama biliyorsunuz, pandemi…”.
Bugün, on yıldır kurduğum cümlelerden farklı cümleler kurmaya başladım. “Mutlaka haftada en az üç-dört defa açık havada tempolu yürüyüş yapın” demeye alışmışken, bugün ilk defa “Zorunda kalmadıkça dışarıya çıkmayın” dedim. “Yakınlarınızla bir araya gelin, aktiviteler düzenleyin” derken, bugün “Başkalarından uzak durun” dedim. Sonra ekledim “Ama iletişimde kalmaya devam edin”. “Evde yeterli yiyeceğiniz var mı?” diye sorduğum hastalarım olmuştu, ama hastalarımın hepsine bu soruyu sorduğum bir gün hiç olmamıştı. Önceden “Haber dinlediğiniz zamanı kısıtlandırın” dediğimi de hatırlamıyorum. Bir görüşmenin on beşinci dakikasında dışarıdan gelen trafik seslerini farkettim. “Lütfen önce arabanızı park edin, yoksa sizinle görüşmeyi sürdüremem.” cümlesini daha önce hiç kurmamıştım. Bir hastama ilaçlarını nasıl kullanacağını anlatırken “İsterseniz not alın” dedim. “Ben konuşmalarımızı kaydediyorum zaten, merak etmeyin” dedi. Başka bir hastam bana dakikalarca bağırdı. Düşündüm. Acaba yüz yüze olsaydık böyle bağırır mıydı?
Bugün ilk defa bir hastamın evindeki odasını gördüm. O da bana sordu: “Siz de evde misiniz?”. Böylece ilk defa bir hastam evimi gördü. Videolu görüşme ile bilişsel davranışçı terapi uyguladım. “Durun, sizinle ekranımı paylaşacağım” dedim, kulağıma çok havalı geldi. Hastanedeki koltuğun bir ucunda çekingen otururken görmeye alıştığım hastam kamera karşısında evinde otururken farklı bir rahatlık içindeydi. Evde olmak alışılmadık bir yakınlık duygusu oluşturdu. Verimli bir seans oldu.
Bir başka hastamla terapi seansını telefon üzerinden yaptık. Başka bir şehre yerleştiğini söyledi. Seansın ortasında telefonun öbür ucundan yabancı bir ses geldi: “Ne kadar şeker!”. Hastam sese cevap verdi: “Teşekkürler!”. Sonra bana döndü ve ekledi: “Kusura bakmayın, sizinle yalnız kalabilmek için köpekleri yürüyüşe çıkardım”.
Tipik bir poliklinik gününde hastaların %60-70’i randevularına gelirken, bugün %90’ı telefonunu açtı. Kliniğe gelemediği için yakınan tek bir hastam olmadı.
Geçtiğimiz haftalarda psikiyatri pratiği tam bir dönüşüm yaşadı. Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.) gibi bazı ülkelerde gelişmiş olsa da psikiyatrik hizmetlerin küçük bir bölümünü oluşturan telepsikiyatri, iki üç hafta gibi kısa bir sürede yeni norm oldu [1]. Elimizde bir veri olmasa da, söyleyebilirim ki çalıştığım kurumda ve A.B.D. genelinde pek çok kurumda ayaktan hasta servislerinin tamamı telepsikiyatriye çevrildi. Psikiyatristler, hastanede yatan hastaları dahi video-konferans bağlantısı ile görmeye başladı. Türkiye’de de ayaktan hasta kliniklerinde benzer bir dönüşüm yaşanıyor [2].
Pandemiyle birlikte büyük bir bilinmezlik ve kontrol kaybı yaşayan toplumlar uzun yıllardır kenara ittikleri ve başkalaştırdıkları ruh sağlığı konusunu tekrar gündeme getirdiler. Toplumların hafızalarında travma kısa bir süre içerisinde olup biten, sonra yaraların sarılması için toplumun bir araya geldiği “kesitsel” bir olguyken, yaşadığımız çağda ilk defa ne zaman biteceği bilinmeyen bir tehlike ortaya çıktı. Birbirlerinin yaralarını sarmak için bir araya gelmiş topluluklar, bugün kısıtlı kaynaklara ulaşabilmek için birbirleriyle yarışarak kendi yangınlarını söndürmeye çalışıyor. İnsanlar yalnızlaşırken toplumlar da yalnızlaşıyor. Bu durumun – öngörüldüğü gibi – uzun sürmesinin bir ruh sağlığı pandemisini de birlikte getirmesi kaçınılmaz [3–5].
Psikiyatri ve toplum sağlığı uzun dönemli sonuçları hedefleyen ancak kısa dönemde finansal getirisi az olan tıp dalları olarak sağlık hizmetlerinin kâr güdümlü olduğu ülkelerde en az yatırım yapılan alanlardan. Bu durum dünyada pek çok ülkenin pandemiye hazırlıksız yakalanmasının bir nedeni olduğu gibi, ruhsal hastalıklarda olması beklenen artışa da hazırlıksız oluşumuzun sebebi.
Şu an zorunluluk çerçevesinde psikiyatri hizmetlerinin yavaşlatılıyor olması, pandeminin getireceği toplumsal stresle birleşerek hali hazırdaki talebi karşılamak için çok yetersiz olan psikiyatri hizmetlerinin kapasitesinin aşılmasına neden olacak. Geçmiş ekonomik kriz dönemlerinde depresyon, intihar, alkol ve madde bağımlılığı sıklıklarının arttığını biliyoruz. Örneğin, 2008 ekonomik krizi sonrasında Birleşik Krallık’ta ruh sağlığı parametrelerinin özellikle erkeklerde kötüleştiği, intihar oranlarının arttığı biliniyor [6, 7]. Evde kalma uygulamalarının sosyal ilişkileri kısıtlayan etkisi ve bağımlılık tedavilerine ulaşımı güçleştirecek olması nedeniyle pandemi sonrasında alkol ve madde bağımlılığı oranlarında artış olması bekleniyor [8, 9]. Pandeminin ve ekonomik daralmanın ruh sağlığı üzerine kaçınılmaz etkileri göz önüne alındığında yapılan tıbbi hazırlıklara ruh sağlığı hizmetlerine artacak talebi karşılamaya yönelik hazırlıkların hızla eklenmesi gerekiyor. Gerekli önlemlerin alınmaması sadece hastalarımız ve biz psikiyatristler için değil, toplumun bütünü ve sosyal işleyişi açısından ciddi sonuçlar doğurabilir.
Krize müdahaleye katkı sağlayabilecek bir model: Birinci basamak ile ruh sağlığı hizmetlerinin entegrasyonu
Ruh sağlığı hizmetlerine olan ulaşımı artıracak kısa dönemli olası çözümlerden biri aile hekimlerinin ruh sağlığı hastalıklarının tedavisi konusundaki yeterliliklerinin artırılması. Ruh sağlığı hastalıklarının çok büyük bölümünü oluşturan komplike hale gelmemiş depresyon ve endişe bozuklukları birinci basamak sağlık sisteminde etkili olarak tedavi edilebilecek hastalıklar.
Son yıllarda A.B.D.’de ve dünya genelinde ruh sağlığı hizmetlerinin birinci basamak merkezlerde sunulmasını sağlayan sistemler yaygınlaşıyor ve bu konudaki araştırma çalışmaları hız kazanıyor. Bu örneklerden birisi aile hekimlerine ölçüme dayalı depresyon tedavisi altyapısı ve algoritmaları sunan 6. Vital Bulgu (VitalSign6) [10, 11] modeli. Bu model, birinci basamak sağlık hizmetlerine gerekli bilgi işlem teknolojisini sağlayarak şu beş alana odaklanıyor: Depresyon taraması, tanısı, tedavi seçimi, tedavinin uygulanması ve gözden geçirilmesi.
Depresyon taraması ayağı, aile hekimine başvuran tüm hastalara (tıpkı tüm hastaların beş vital bulgusuna bakıldığı gibi) iki sorulu bir depresyon taraması yapılması, bu taramada pozitif çıkan hastalara daha ayrıntılı bir tarama testi yapılmasını içeriyor. Her iki taramada pozitif çıkan hastaların depresyon kriterlerini karşılayıp karşılamadığı aile hekimi tarafından değerlendiriliyor. Depresyon tanısı konan hastaların tedavisi aile hekimi tarafından hasta tercihleri göz önüne alınarak yönlendiriliyor. Model kapsamında aile hekimlerine referans alabilecekleri tedavi algoritmaları ve tedavi etkinliğini takip edebilmeleri için ölçekleri içeren bir bilgi işlem sistemi sunuluyor. Tedaviye dirençli hastalar için gerektiğinde uzman klinisyen desteği sağlanıyor [11].
Ortaklaşa Tedavi (Collaborative Care) modeli psikiyatristlerin aile hekimleriyle yakın ilişkide çalıştığı ve gerektiğinde konsültasyon sunduğu ölçüme dayalı bir başka tedavi sistemi [12]. Bu sistemde hastalar hem fiziksel hem ruhsal tıbbi hizmetlerini aynı adreste, birinci basamak sağlık merkezlerinde alıyorlar. Aile hekimlerinin psikiyatrik hastalıkları olan hastaları bir takip sistemine alınıyor ve hastalık şiddetleri her doktor görüşmesinde ölçülüyor. Birinci basamak merkezinde bulunan psikiyatristler, aile hekimleri ve görevli hemşireler (ya da sosyal hizmet uzmanları) ile takımlar oluşturuyor, ve hastalar bu ekip tarafından takip ediliyor. Bu sistemin depresyon, alkol ve madde bağımlılığı gibi pek çok psikiyatrik hastalığın tedavisinde etkili ve verimli bir model olduğu gösterildi [13–15]. Bu modellerin Türkiye’ye adaptasyonu psikiyatristlerin sağlayacağı gerçek zamanlı destek ile aile hekimlerinin tedavi edebileceği hastalık spektrumunu genişletecektir. Böylece, az sayıda bulunan psikiyatrist rezervinin tedavisi zor ve karmaşık psikiyatrik hastalıklara ayrılması sağlanabilir. Bizi bekleyen ruh sağlığı pandemisine hazırlanırken kısa sürede psikiyatrist açığını gidermemiz mümkün olmasa da, bu modelleri uygulamaya koymamız sağlık sisteminin bir bütün olarak işbirliği içinde tehlikeyi göğüslemesini sağlayabilir.
Telepsikiyatri de bu sürecin önemli aktörlerinden birisi olmaya devam edecek. Pandemi sona erdiğinde bile, eminim ki, hastalarımın bir kısmı telefon ya da video aracılığıyla görüşme yapmaya devam etmeyi tercih edecek. Hasta takip oranlarının artması, görülen hasta sayısının ve finansal geri dönüşün artması, kırsal bölgelerdeki bireylerin ruh sağlığı hizmetlerine ulaşabilmesi, kliniklerdeki yoğunluk ve personel sayısının azalması, hastalar açısından olduğu kadar sağlık yöneticileri açısından da bu sistemin devamını avantajlı kılacak. Ancak bu süreçte sosyoekonomik olarak dezavantajlı gruplardaki hastaların telefon ya da video ulaşımındaki kısıtlılık nedeniyle ruh sağlığı hizmetlerine ulaşmaları daha da zorlaşabilir. Bu dönüşüm sırasında sağlık hizmetlerine ulaşımdaki eşitsizliklerin daha da derinleşmemesi için önlemler unutulmamalı. Yüz yüze görüşmenin psikiyatri için önemi ve gerekliliği hiçbir zaman kaybolmayacak olsa da, telepsikiyatrinin getirdiği avantajlar, kombine bir sistemin yeni norm olarak yerleşmesini sağlayacak. Beş-on yılda yaşanacak dönüşümü pandemi nedeniyle bir ayda yaşayan psikiyatri bir daha eskiye dönmeyecek.
Bana gelince… Pandeminin sonlanacağı güne kadar “Her gün dışarıya çıkın ve sevdiklerinizle buluşun” diyebilmeyi dört gözle bekleyeceğim.
Halide Bilge Türközer
Teksas Üniversitesi, Southwestern Tıp Merkezi Psikiyatri Anabilim Dalı
Kaynaklar
[1] Wright JH, Caudill R. Remote Treatment Delivery in Response to the COVID-19 Pandemic. Psychother Psychosom. 2020: 1–3.
[2] Türkiye Psikiyatri Derneği. İyi Telepsikiyatri Uygulamaları İçin Öneriler. https://www.psikiyatri.org.tr/2151/iyi-telepsikiyatri-uygulamasi-icin-oneriler. Accessed 22 May 2020.
[3] Pfefferbaum B, North CS. Mental Health and the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med. 2020. 13 April 2020. https://doi.org/10.1056/nejmp2008017.
[4] Turkozer HB, Ongur D. A Projection for Psychiatry in the Post-COVID-19 Era: Potential Trends, Challenges, and Directions. Hakem değerlendirmesi aşamasında henüz basılmamış yayın.
[5] COVID-19: What’s New for April 21, 2020. Inst Heal Metrics Eval. http://www.healthdata.org/covid/updates.
[6] Katikireddi SV, Niedzwiedz CL, Popham F. Trends in population mental health before and after the 2008 recession: A repeat cross-sectional analysis of the 1991-2010 Health Surveys of England. BMJ Open. 2012; 2: e001790.
[7] Coope C, Gunnell D, Hollingworth W, Hawton K, Kapur N, Fearn V, et al. Suicide and the 2008 economic recession: Who is most at risk? Trends in suicide rates in England and Wales 2001-2011. Soc Sci Med. 2014; 117: 76–85.
[8] Clay JM, Parker MO. Alcohol use and misuse during the COVID-19 pandemic: a potential public health crisis? Lancet Public Heal. 2020; 2667: 30088–8.
[9] Alexander GC, Stoller KB, Haffajee RL, Saloner B. An Epidemic in the Midst of a Pandemic: Opioid Use Disorder and COVID-19. Ann Intern Med. 2020. 2 April 2020. https://doi.org/10.7326/m20-1141.
[10] Kahalnik F, Sanchez K, Faria A, Grannemann B, Jha M, Tovian C, et al. Improving the identification and treatment of depression in low-income primary care clinics: A qualitative study of providers in the VitalSign6 program. Int J Qual Heal Care. 2019; 31: 57–63.
[11] Trivedi MH, Jha MK, Kahalnik F, Pipes R, Levinson S, Lawson T, et al. Vitalsign6: A primary care first (PCP-first) model for universal screening and measurement-based care for depression. Pharmaceuticals. 2019; 12: 1–18.
[12] APA. Learn About the Collaborative Care Model. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/professional-interests/integrated-care/learn. Accessed 22 May 2020.
[13] Richards DA, Hill JJ, Gask L, Lovell K, Chew-Graham C, Bower P, et al. Clinical effectiveness of collaborative care for depression in UK primary care (CADET): Cluster randomised controlled trial. BMJ. 2013; 347.
[14] Gilbody S, Bower P, Fletcher J, Richards D, Sutton AJ. Collaborative care for depression: A cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med. 2006; 166: 2314–2321.
[15] Watkins KE, Ober AJ, Lamp K, Lind M, Setodji C, Osilla KC, et al. Collaborative care for opioid and alcohol use disorders in primary care: The SUMMIT randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2017; 177: 1480–1488.
