Nadir hastalık nedir?

Nadir hastalıklar olarak adlandırılan ve birbirinden farklı binlerce hastalığı içerisine alan bu şemsiye terimin tanımı, dünyanın çeşitli bölgelerinde, hatta ülkeden ülkeye bile farklılık gösteriyor. Ülkemizde ve Avrupa ülkelerinde, bir hastalığın nadir hastalıklar kategorisine girebilmesi için bu hastalığın her 2000 kişiden birinde veya daha az oranda görülmesi esas alınıyor.^[1]Satman İ, Güdük Ö, Yemenici M, Ertürk N. Nadir Hastalıklar Raporu, TÜSEB Türkiye Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü, 2019.^[2]Nguengang Wakap S, Lambert DM, Olry A. Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database. Eur J Hum Genet. 2020 Feb;28(2):165-173. Öte yandan; ABD’de 200.000’den, Japonya’da ise 5000’den az sayıda hastada görülen hastalıklar nadir hastalık olarak adlandırılıyor.^[3]Nguengang Wakap S, Lambert DM, Olry A. Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database. Eur J Hum Genet. 2020 Feb;28(2):165-173. Bazı ülkelerde çok düşük oranlarda görüldüğü için nadir hastalık olarak tanımlanan bir hastalık, bir diğer ülkede daha sık görüldüğü için bu kategoriye girmeyebilir. Mesela Türkiye Behçet Hastalığının görülme sıklığının en yüksek olduğu ülke iken (100 binde 100 bireyden fazla), Kuzey Avrupa ülkelerinde ABD veya Japonya’da bu hastalık çok nadir görülür.^[4]Yurdakul S, Yazıcı Y. Epidemiology of Behçet’s Syndrome and regional differences in disease expression. Y. Yazıcı and H. Yazıcı (eds). Behçet Syndrome. Springer Science+Business Media, LLC 2010.

Örnekler 

Neredeyse bütün genetik hastalıklar nadir hastalık olarak adlandırılabilecekken, nadir hastalıkların hepsi genetik temelli değil.^[5]OrphaData, Epidemiological data, http://www.orphadata.org/cgi-bin/epidemio.html Rett sendromu, Li-Fraumeni sendromu, progeria ve spinal müscüler atrofi (SMA) genetik kalıtım temelli nadir hastalıklara verilebilecek yalnızca birkaç örnek. Genetik temeli olmayan nadir hastalıklara çok unsurlu^[6]Medikal araştırmacı ve klinisyenler tarafından tek bir biyolojik nedene dayandırılamayan hastalıklar bu yazıda ”çok unsurlu” olarak adlandırıldı. otoimmün hastalıklarını^[7]Bağışıklık sisteminin gereğinden fazla çalışarak bir doku veya organa saldırması sonucu oluşan hastalıklara otoimmün hastalıklar denir. örnek verebiliriz; mesela Addison hastalığı, Evans sendromu ve otoimmün hepatit.^[8]Evangelista T, Hedley V, Atalaia A, et al. The context for the thematic grouping of rare diseases to facilitate the establishment of European Reference Networks. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:17. doi: 10.1186/s13023-016-0398-y.

Nadir hastalıkların bir bölümünü ise nadir kanserler oluşturur; Fanconi anemisi, gliosarcoma, kalp kanseri ve oküler melanoma nadir kanserler kategorisine giren kanser tipleri. Burada belirtmemiz gereken önemli bir nokta ise nadir hastalıkların birçoğunun altında yatan nedenin günümüzde hâlâ bulunamamış olması.

Sayılar

Literatürde sayı üzerinde tam bir netlik olmasa da 6000’in üzerinde nadir hastalık olduğu tahmin ediliyor.^[10]Evangelista T, Hedley V, Atalaia A, et al. The context for the thematic grouping of rare diseases to facilitate the establishment of European Reference Networks. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:17. doi: 10.1186/s13023-016-0398-y. Ayrıca küresel düzeyde henüz tanımlanmamış^[11]Klinisyenler tarafından tanısı koyulamayan hastalıklar yazıda “tanımlanmamış hastalık” olarak adlandırıldı. nadir hastalıklar olduğunu da hatırlatmakta fayda var.

Tek bir nadir hastalık az sayıda hastayı etkiler, ancak nadir hastalıkların tümü düşünüldüğünde ise etkilenen hasta sayısı yadsınamayacak kadar fazla. Dünyada yaklaşık 350 milyon bireyin, ülkemizde ise 5 milyon civarında hastanın nadir bir hastalıktan muzdarip olduğu tahmin ediliyor.^[12]OrphaData, Epidemiological data, http://www.orphadata.org/cgi-bin/epidemio.html Bu sayıya hasta bireylerin ailelerini de eklediğimizde; nadir hastalıkların insan refahı ve sağlık sistemleri için ne denli kritik öneme sahip olduğunu anlayabiliriz.

Nadir hastalıklar çoğunlukla ciddi sonuçları olan, kronik ve ilerleme eğilimi olan hastalıklardır. Bir kısmı bebeklik veya çocukluk döneminde kendini gösterir; bunlara örnek olarak spinal müscüler atrofi (SMA), nörofibromatozis, osteogenezis imperfekta (OI), kondrodisplazi ve Rett sendromunu verebiliriz. Aralarında Huntington hastalığı, Crohn hastalığı, amyotrofik lateral skleroz (ALS) ve Kaposi sarkomunun bulunduğu ve nadir hastalıkların yaklaşık yüzde 50’sini oluşturan bir diğer grupta ise semptomlar yetişkinlikte ortaya çıkar.^[13]Evangelista T, Hedley V, Atalaia A, et al. The context for the thematic grouping of rare diseases to facilitate the establishment of European Reference Networks. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:17. doi: 10.1186/s13023-016-0398-y.

Nadir hastalıklara karşı güvenilir tanı ve tarama yöntemlerinin geliştirilmesi, sadece uygun bakım için değil, ayrıca bilinçli aile planlamasının yapılabilmesi için de çok önemli. Türkiye’de nadir hastalıkların görülme sıklığının, Avrupa ülkeleriyle karşılaştırıldığında çok daha fazla olduğunu görüyoruz (www.orphadata.org databazının verilerine göre Avrupa ülkeleri için yaklaşık %4 iken, Türkiye için bu oran yaklaşık %8 olarak kaydedilmekte.)^[14]OrphaData, Epidemiological data, http://www.orphadata.org/cgi-bin/epidemio.html^[15]Wakap et al., Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database, Eur J Hum Genet, 2019. Bunun en önemli nedeni, Türkiye’de yaklaşık yüzde 20 oranında görülen akraba evlilikleridir.^[16]Tunçbilek E. Clinical outcomes of consanguineous marriages in Turkey. Turk J Pediatr. 2001 Oct-Dec;43(4):277-9.^[17]Turkish Ministry of Family and Social Policies; Turkish Family Structure Research: Findings, Suggestions; 2014. Son yıllarda bu oran azalsa da; bu konuda toplumu bilinçlendirme, aile planlaması ve tarama programları hâlâ kritik bir önem taşıyor. Örneğin, her 50 kişiden birinin taşıyıcı olduğu SMA hastalığı için, uzmanlar ülkemizde ”evlilik öncesi taşıyıcılık taraması”nın yapılmasının SMA hastalığının görülme oranlarını büyük derecede düşüreceği görüşünde.^[18]Mercuri E, Pera MC, Scoto M et al.: Spinal Muscular Atrophy- insights and challenges in the treatment era. Nature Reviews Neurology. 2020; 16:706-715.

Bilgi eksikliği

Medikal ve bilimsel bilgi eksikliği nadir hastalıklar alanında karşılaşılan en büyük sorunlardan biri. Nadir görüldükleri için; bu hastalıkların temeli ve tedavi yöntemleri için gerekli olan araştırmalar yakın zamana kadar göz ardı edildi, araştırma sayısı günümüzde ise hâlâ yetersiz. Bu yüzden bu hastalıklar “yetim hastalıklar” olarak da adlandırılıyor. Maalesef nadir hastalıkların yaklaşık yüzde 90’ı için bilinen bir tedavi yöntemi yok.^[19]Ferreira CR. The burden of rare diseases. Am J Med Genet A. 2019 Jun;179(6):885-892. “Yetim ilaç” olarak adlandırılan ve nadir hastalıkları tedaviye yönelik ilaçların üretimi oldukça uzun ve maliyetli.^[20]Yetim hastalık ve ilaç, İngilizce literatür ve dokümanlarda geçen orphan disease ve orphan drug terimlerinin Türkçe’ye çevrilmiş hali. Çünkü, faz 3 olarak adlandırılan ve belirli sayıda hasta ile yapılması gereken klinik faz çalışmaları sırasında yeterli sayıda hasta bulabilmek farma şirketleri için problem yaratıyor.

Uygun bir medikal bakımın, hastaların hayat standartlarını ve yaşam sürelerini uzatabileceğini biliyoruz. Son yıllarda bazı nadir hastalıklar için bu konuda etkileyici gelişmelerin olması; mücadeleden vazgeçmememiz, tersine araştırma ve toplumsal dayanışma konularında çabalarımızı arttırarak sürdürmemiz gerektiğini kanıtlıyor.^[21]Ülkemizde nadir hastalıklar konusunda uzmanlaşan bölümler arasında; İzmir Biyotıp ve Genom Merkezi ERA-Chair destekli Nadir Hastalıklar Merkezi, HÜGEM (Hacettepe Üniversitesi Genom Bilim ve Nadir Hastalıklar Uygulama ve Araştırma Merkezi) ve ACUCARE (Acıbadem Üniversitesi Nadir Hastalıklar ve Yetim İlaçlar Uygulama ve Araştırma Merkezi) örnek olarak verilebilir.

Farklı düzeylerde olmakla birlikte, dünyanın her yerinde nadir hastalıklara sahip bireylerin ortak arayışı, nitelikli profesyoneller tarafından yönlendirilen tanı ve bakım programı ve yeterli bilgidir. İstikrarlı ve kaliteli sağlık hizmetine erişim, hastaneler ve aile hekimleri arasında etkili bir iletişim, sosyal bütünleşme ve bağımsızlık kazanabilmek için destek; hastaların veya ailelerinin dile getirdiği ortak sorunların temelinde yer alıyor. Kuşkusuz ki, hastalıkları teşhis edilemeyen hastalar en fazla zorlanan grup. Nadir hastalıklardan etkilenen hastalar ayrıca psikolojik, sosyal, ekonomik ve kültürel olarak kendilerini savunmasız hissediyor. Bu noktada; ülkemizde ve dünyanın diğer ülkelerinde uygun politikaların düzenlenmesi ve gözden geçirilmesinin, politikacıların ve hasta derneklerinin birlikte çalışmasının, karar verici mercilerin ve halkın farkındalığının arttırılmasına yönelik çalışmaların önemi öne çıkıyor.

Umut verici gelişmeler

Bahsettiğimiz zorluklara rağmen son yıllarda gelecek nesil gen dizileme (NGS) teknolojilerinin gelişmesi ve maliyetlerinin düşmesi, tanı ve tarama uygulamalarında umut verici gelişmelere yol açıyor. Ayrıca yine son zamanlarda kişiselleştirilmiş tıp alanında; antikor, RNA ve gen terapisi ve küçük moleküllere dayalı tedavi yöntemlerinin  hastalar için umut verici olduğunu belirtmekte fayda var. Bu tedavi yöntemlerinin, bahsettiğimiz teknolojilerin nispeten yeni olması sebebiyle, hâlâ oldukça maliyetli olduğunu da belirtmek lazım.

Nadir görülen hastalıklarda rol alan moleküler yolakların araştırılması ise tanı ve tedavi yöntemlerinin çeşitliliğini arttırırken maliyetleri düşürmek için kritik bir öneme sahip. Bu araştırmalardan elde edilecek sonuçların ve nadir hastalıklar ile ilgili verilerin uluslarası seviyede paylaşılması ise kilit rol oynuyor. Bu konuda dünyanın bu konuda önde gelen uzmanlarını bir araya getiren, hasta dernekleri ve hastaları da sürece dahil eden büyük platformların oluşturulduğuna sevinerek şahit oluyoruz. Orphanet ve EJP RD (European Joint Program of Rare Diseases) bu platformlara verilecek en güzel örnekler.^[22]OrphaData, Epidemiological data, http://www.orphadata.org/cgi-bin/epidemio.html ve Horizon Europe Call for Proposals – New Therapies for Rare Dieseases – https://www.ejprarediseases.org Nadir hastalıklar ile ilgili araştırmalar Avrupa Komisyonu’nun önem verdiği ve desteklediği konular arasında. Ayrıca bu hastaların kayıt çalışması ve örnek stoklamasını standardize edilmiş kurallara göre depolayan biyobankaların gelişmesi de sürece olumlu katkı sağlıyor.

Nadir hastalıklarda, hastaların yaşam kalitesini arttırabilmek ancak klinisyenler, araştırmacılar, hasta dernekleri ve kural koyucuların birlikte çalışması ile mümkün. Ülkemizde de son zamanlarda bu konuda ümit verici gelişmeler var, fakat daha almamız gereken çok yolumuz var.

Sevgi Bağışlar Bremang, RareBoost ERA-CHAIR Projesi İletişim Grubu, İzmir Biyotıp ve Genom Merkezi

Bu eser Creative Commons Atıf-GayriTicari 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır. İçerik kullanım koşulları için tıklayınız.