Rahim ağzı (serviks) kanseri hem önlenebilir hem de tedavi edilebilir bir kanser türüdür ve bu iki özelliğini hastalığa sebep olan bir etkenden alır: İnsan papilloma virüsü (HPV-Human papilloma virus). İnsanlarda çeşitli hastalık ve kanser türlerinin sebebi olan bu virüs ailesinin yüksek risk taşıyan belirli grupları, rahim ağzında oluşan uzun süren enfeksiyon sonucunda bu kansere yol açabilir.
Rahim ağzı kanseriyle başarılı bir şekilde mücadele etmemizi sağlayan önleyici aşılar, yaygın tarama metotları ve etkin tedavi yöntemleri bulunuyor. Bununla birlikte Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre halen dünya üzerinde kadınlarda* en fazla görülen dördüncü kanser bu tür. 2018’de 570.000 kişiye rahim ağzı kanseri tanısı konduğu ve 311.000 bu tip kanser ile ilişkili ölüm olduğu tahmin ediliyor. Türkiye’de ise 2016 verilerine göre kadınlarda en sık görülen dokuzuncu kanser türü rahim ağzı kanseri. DSÖ, yaygın aşılama ve tarama programları ile ortadan kaldırılabilecek bu tip kanser ile mücadelede bilinç geliştirmeye yönelik yaygın çağrılar yapıyor. Maalesef serviks kanseri kolaylıkla ortadan kaldırılabilecek olmasına rağmen kadın sağlığına yönelik önemli bir tehdit oluşturmaya devam ediyor.
Rahim Ağzı Kanseri Eliminasyonunun Hızlandırılması için Küresel Strateji
Ağustos 2020’de gerçekleşen ve DSÖ’ye üye ülkelerin toplandığı Dünya Sağlık Kongresi’nde 194 ülke önemli bir karara imza attı: Rahim Ağzı Kanserinin Eliminasyonunun Hızlandırılması İçin Küresel Strateji.
Bu Küresel Stratejiye göre; 2050’de eliminasyonun mümkün olması için 2030’a kadar üye ülkelerin aşağıdaki hedeflere ulaşması gerekiyor.
1.Kız çocuklarının %90’ı 15 yaşına kadar HPV aşısı olacak
2.Kadınların %75’i 35 yaşında ve tekrardan 45 yaşında taranacak.
3.Rahim ağzı kanseri tanısı konan kadınların %90’ı tedavi görecek.
Üye ülkeler bir uzlaşı içerisinde bu tip kansere yönelik koruma basamaklarının her biri için ulaşılabilir ve gerçekçi hedefler belirlemiştir. DSÖ Genel Direktör Asistanı Dr Nothemba Simelela’nın bu önemli gelişme ile ilgili yaptığı bir konuşmada söylediği bu iki cümle önemli:
‘Rahim ağzı kanseriyle olan mücadele aynı zamanda kadın hakları için olan bir mücadeledir: Bu önlenebilir hastalığın sebep olduğu gereksiz eziyet dünya genelinde özellikle kadın sağlığını etkileyen eşitsizliklerin bir yansımasıdır.’
Peki rahim ağzı kanserinin olmadığı bir gelecek mümkün mü?
Halk sağlığı yaklaşımında bir hastalığın yaygınlığının azaltılması ve ortadan kaldırılabilmesi için üçlü önleme stratejisi bulunuyor.
Birincil önlemeye yönelik girişimler hastalık henüz ortaya çıkmadan yapılır. Eğer mevcut ve erişilebilirse enfeksiyona neden olan etkenlere karşı en etkili yöntem ise aşılamadır. Rahim ağzı kanserine yol açan farklı HPV gruplarına yönelik onaylı üç ayrı aşı bulunuyor. İlk aşının çıktığı 2006’da klinik denemelerde bulunan yapılan uzun süreli bir takip çalışmasının 2020 sonuçları aşı etkinliğinin %90’ın üzerinde olduğunu ve vücutta gelişen antikorların zamanla yok olmadığını göstermiştir. 14 yıllık çalışma süresi boyunca takip edilen kadınların hiç birinde aşılamanın yapıldığı HPV türleri ile ilişkili yüksek riskli servikal anormallik (displazi)** saptanmamıştır. Aynı şekilde 2019’da yapılan bir meta-analiz *** çalışması aşılama yapılan popülasyonlarda 13-19 yaş arasındaki kız çocuklarında HPV görülme sıklığının %83 oranında azaldığını ortaya koymuştur.
İkincil önleme ise oluşmuş hastalığı erken tespit etmeye ve etkilerini azaltmaya yönelik. Rahim ağzı kanseri açısından temel olarak elimizde çok etkili ve kolay uygulanabilen iki tarama testi bulunuyor. Daha sık bilinen ‘pap smear’ sürüntü testi sitolojik olarak kanser öncesi hücrelerin varlığına bakar. Daha sık kullanılmaya başlayan HPV testi ise kansere sebep olan virüs alt tiplerini tarar. Bu tarama testleriyle asemptomatik enfeksiyon veya kanser öncesi lezyonlar tespit edilirse ileri evrelere gitmeden önlem almak mümkündür.
Üçüncül önleme ise süregiden hastalığın yönetimine, bireylerin yaşam kalitesi ve yaşam beklentisinin yükseltilmesine odaklanır. Bu da rahim ağzı kanseri tespit edilen kadınların uygun tedavi yöntemlerine (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi) ulaşabilmesi anlamına gelir. Hangi tedavi yönteminin ne zaman kullanılacağı kanserin evresine, bireylerin yaşına, ek hastalıklarına ve üreme fonksiyonlarını korumak isteyip istemediklerine göre değişir. Rahim ağzı kanseri bu sebeplerle hayatta kalma oranı açısından diğer birçok kanser türüne göre daha iyi sonuçlar vermektedir.
Türkiye’nin bu yöndeki karnesi ne durumda?
Daha önce bahsettiğimiz küresel strateji belgesini üye ülke olarak imzalayan Türkiye de 2030’a kadar belirtilen üç hedefi yerine getireceğini taahhüt eden ülkelerden biri. Üçlü önleme stratejisini oluşturan aşı, tarama ve tedavi aşamalarından hedefe en uzak olunan konunun Türkiye için aşı olduğunu söyleyebiliriz. Şu an dünya üzerinde yüzden fazla ülkenin ulusal programında HPV aşılaması bulunsa da maalesef Türkiye’de kız çocuklarına yönelik bir program bulunmuyor. Eczanelerden ulaşılabilen aşılar ise oldukça pahalı. Bu sebeple aşılanma oranının sıfıra yakın olduğunu söylemek mümkün.
Görece olarak daha iyi olduğumuz ikinci hedef olan taramaya yönelik ise Sağlık Bakanlığı’nın yürüttüğü “Ulusal Rahim ağzı Kanseri Tarama Programı”nın önemli olduğunu belirtmeli. Kadınların 30 yaşında başlayarak her beş yılda bir HPV DNA testi veya Pap-smear yöntemleri ile 65 yaşına dek test olması öneriliyor. Sağlık Bakanlığı’nın OECD’ye sağladığı verilere göre Türkiye tarama programındaki kadınlarda %46 oranındaki test kapsayıcılığı ile bu açıdan %50 altında kalan beş üye ülkeden biri. Tarama programının öneminin ya da varlığının bilinmemesi, sağlık çalışanlarının bu konuda aktif davranmaması ve eksik lojistik planlama gibi maddeler bu düşük oranın nedenleri arasında sayılabilir.
Türkiye’nin en başarılı olduğu konunun rahim ağzı kanseri tespit edilen kadınların tedavisi olduğunu söylemek mümkün. Toplumun büyük kısmının sağlık hizmetlerine ulaşabilmesi ve tedavinin genel sağlık sigortası çerçevesinde karşılanıyor olması tanı konan kadınların çoğunluğunun tedaviye erişebilmesini sağlıyor. Aynı şekilde verilen kanser hizmetinin başarısıyla yakın ilişkili olan %60,7’lik beş yıllık hayatta kalım oranları da, %64,9 olan OECD ortalamasına yakın.
Türkiye için de rahim ağzı kanserinin olmadığı bir gerçek hayal etmek mümkün
Sağlık Bakanlığı’nın 2013-2018 Kanser Kontrol Programında hem tarama hem de aşılamaya yönelik önemli hedefler ortaya konmuş ve Türkiye’nin rahim ağzı kanserinin elimine edildiği ilk ülke olabileceği belirtilmiş. Ancak ne yazık ki aradan geçen yıllarda herhangi bir aşı programı oluşturulmadığı ve tarama yönünden etkili bir artış olmadığı gözlemleniyor. Bu sebeple atılması gereken en önemli adımın mümkün olduğunca hızlı bir biçimde okul tabanlı aşılama programını hayata geçirmek olduğu söylenebilir. Ayrıca tarama testlerinin birinci basamak sağlık kurumlarında daha yaygın yapılması için vatandaşların ve sağlık çalışanlarının teşvik edilmesi de toplum sağlığını iyileştirmek ve sağlık sistemi üzerine düşen yükün azalması yönünde büyük katkı sağlayacaktır. Sonuç olarak yeterli maddi kaynağın ayrılması, doğru planlama yapılması ve hedefe yönelik bir kampanya ile Türkiye için 2030 hedeflerini yakalamak imkânsız değil.
Ali İhsan Nergiz
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Notlar / Kaynakça
*Rahim ağzı kanseri sadece biyolojik cinsiyeti kadın olan kişilerde değil rahmi olan her cinsiyet kimliğinden bireyde görülebilir. Yazıda pratik nedenlerle (alıntılar,çeviriler,literatür vb.) kadın ifadesini kullanacağız.
** Servikal displazi kanserden farklı olup rahim ağzındaki hücrelerde düzensiz büyümenin olduğu anlamına gelir. Bu düzensizlikler düzeylerine göre farklı evrelere ayrılırlar ve zamanında tespit edilip tedavi edilmezse kansere yol açabilirler.
*** Meta analiz benzer soruya yanıt arayan birden çok bilimsel çalışmanın istatiksel olarak birleştirilmesi ile elde edilir.
-Drolet M, et al.; HPV Vaccination Impact Study Group. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019 10 Ağustos;394(10197):497-509.
-Kjaer SK, et al.; Final analysis of a 14-year long-term follow-up study of the effectiveness and immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus vaccine in women from four nordic countries. EClinicalMedicine. 2020 Haziran 20;23:100401.
-Lehtinen M, et al.; HPV PATRICIA Study Group. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012 Ocak;13(1):89-99.
-Kreimer AR, et al.; Costa Rica HPV Vaccine Trial (CVT) Group. Evidence for single-dose protection by the bivalent HPV vaccine-Review of the Costa Rica HPV vaccine trial and future research studies. Vaccine. 2018 Ağustos 6;36(32 Pt A):4774-4782.
-Grandahl M, et al., School-based intervention for the prevention of HPV among adolescents: a cluster randomised controlled study. BMJ Open. 2016 Ocak 27;6(1):e009875.
-Sankaranarayanan R, et al.; Indian HPV Vaccine Study Group. Immunogenicity and HPV infection after one, two, and three doses of quadrivalent HPV vaccine in girls in India: a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol. 2016 Ocak;17(1):67-77.
-Canfell K, el al., Protocol for Compass: a randomised controlled trial of primary HPV testing versus cytology screening for cervical cancer in HPV-unvaccinated and vaccinated women aged 25-69 years living in Australia. BMJ Open. 2018 Ocak 26;8(1):e016700.
-Brotherton, J.M.L., Bloem, P.J.N. HPV Vaccination: Current Global Status. Curr Obstet Gynecol Rep 4, 220–233 (2015).
-Akmansu ve diğerleri.; Serviks Kanserinde Türkiye’deki Sağkalım: 16 Merkezin Ortak Sonuçları, Turkish Journal of Oncology, 2017;32 (Supp 1):7-10
-OECD Health Statistics 2020, OECD http://www.oecd.org/health/health-data.htm
-TC Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Kanser İstatistikleri 2016 https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kanser-db/istatistik/Trkiye_Kanser_statistikleri_2016.pdf
-TC Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Kanser Kontrol Programı, 2016, https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kanser-db/yayinlar/Kitaplar/TURKIYE_KANSER_KONTROL_PROGRAMI_2016.pdf
-World Health Organization, Cervical Cancer https://www.who.int/activities/immunizing-against-hpv
-World Health Organization, Cervical Cancer Free Future News Statement https://www.who.int/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer
Bu eser Creative Commons Atıf-GayriTicari 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır. İçerik kullanım koşulları için tıklayınız.
