COVID-19 pandemisinin dünya üzerindeki yayılımı hızla devam ediyor ve bu yayılımın durdurulmasında toplumlara yönelik kapsamlı aşı uygulamalarının zorunlu olduğu açık. Bu amaçla dünya üzerindeki çeşitli ülke ve firmalar tarafından farklı teknolojilerle aşı üretim çalışmaları yürütülüyor. Ancak dünyanın genelini ilgilendiren bir pandemiyle karşı karşıya olunduğu ve aşı üretiminin başlangıçta sınırlı miktarda olduğu dikkate alınacak olursa bu aşıların öncelikle uygulanacağı topluluklar kısıtlı olacak. Bu nedenle hangi grupların öncelikle aşılanması gerektiği bir tartışma konusu.
Ülkelerin kendi aşılanma stratejilerini kendi yayılım dinamiklerine göre belirlemesi gerekiyor. Ülkedeki yaş dağılımı, mevcut hastalık yükü ve hastalığın sıklıkla hangi yaşlarda görüldüğü, kullanılacak aşının hangi yaş grubunda daha etkili olacağı, soğuk zincir ihtiyacı, sağlık çalışanlarındaki hastalık oranı, hastalığa bağlı ölümlerin hangi gruplarda yoğunlaştığı gibi çok sayıda parametrenin uygulanacak matematik modellerle değerlendirilmesi önem taşıyor. Bu konuda Amerika Birleşik Devletleri Aşı Uygulamaları Tavsiye Kurulu (ACIP), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Avrupa Hastalık ve Korunma Merkezi (ECDC) gibi çok sayıda kuruluş çeşitli raporlar yayınlıyor.
ABD Aşı Uygulamaları Tavsiye kurulu raporundan
ACIP, COVID-19 Aşı Çalışma Grubu raporunda, etik prensiplerle dört ana başlık altında yapılması gerekenleri şöyle değerlendirmiş [1]:
- En fazla yarar ve en az zararı gözetme: Aşının hem birey hem de toplum için faydasının maksimize edilmesi gerekiyor. Enfeksiyon yayılım hızı ve COVID-19 ile ilişkili diğer hastalıkların ve ölüm oranlarının azaltılması, sağlık sistemi üzerindeki yükün hafifletilmesi ve genel toplumsal işleyişin sürdürülmesi beklenen faydalar için örnek olarak verilebilir. Aşılanacak grupların tanımlanması, enfeksiyona yakalanma ve enfeksiyondan en ağır şekilde etkilenme riski yüksek olan gruplar ile toplum için kritik meslek mensuplarını belirleyecek bilimsel araştırmalara dayanmalı. Bu perspektifle, sağlık çalışanı olsun ya da olmasın, günlük faaliyetleri sırasında enfeksiyondan korunma şansı daha düşük ve enfeksiyondan korunması toplumun geri kalanının sağlığının korunması açısından önemli olan gruplar öncelikli olarak değerlendirilebilir.
- Adaleti sağlama: Adalet ilkesinin doğasında tüm insanların maksimum düzeyde sağlık ve refahtan faydalanabilmeleri için eşit fırsat olanaklarını yaratma ve bu hakları koruma var. Bunun için bir dizi kuruluş, ortak ve topluluk temsilcilerinden gelen veriler planlama yaparken göz önünde bulundurulmalı.
- Sağlıkta eşitsizliği azaltma: Sağlıkta eşitlik, her bireyin sağlık hizmetlerine tam erişim fırsatına sahip olduğu ve sosyal konum veya diğer sosyal olarak belirlenmiş koşullar nedeniyle hiç kimsenin bu potansiyele ulaşmakta dezavantajlı olmadığı bir durumda mümkün. Aşı dağıtım stratejileri hem mevcut eşitsizlikleri azaltmayı hem de oluşabilecek yeni eşitsizlikleri önlemeyi hedeflemeli. Kırsal alanlarda ikâmet etmek dahil olmak üzere sağlık hizmetlerine ulaşımın sekteye uğrayabileceği tüm koşulları belirlemek ve bu koşullara yönelik önlem almak için çaba gösterilmeli.
- Şeffaflığı destekleme: Şeffaflık aşı programını planlama ve uygulama sırasında halkın güvenini oluşturmak ve sürdürmek için gerekli. COVID-19 aşılama programı altında yatan ilkeler, karar verme süreçleri ve planlar kanıta dayalı, açık, anlaşılır ve kamuya açık olmalı.
ACIP aşı temininin kısıtlı olacağı ilk dönem için sağlık çalışanları, kritik meslek grupları, yüksek riskli tıbbi sorunları olan yetişkinler ve ≥ 65 yaşındaki yetişkinlerden oluşan dört ana risk grubu belirlemiş. Bu gruplar mevcut bilimsel verilere, aşı uygulama hususlarına ve etik ilkelere göre seçilmiş. Raporda mevcut planlama senaryolarına göre aşı dağıtımının ilk haftalarında beklenen doz sayısının sadece yaklaşık 20 milyon kişiyi aşılamak için yeterli olabileceği belirtiliyor. Gruplar arasında önemli ölçüde örtüşme olmasına rağmen, ilk aşı temininin dört grubun tamamını aşılamak için yeterli olmayacağı bildiriliyor; örneğin, sadece ABD’de aşılanması gereken yaklaşık 20 milyon sağlık personeli bulunduğu belirtiliyor.
COVID-19 aşı temini için yayınlanan tüm öneri metinlerinde, aşının öncelikle sağlık personeline yapılması gerektiği konusunda açık bir fikir mevcut. Diğer üç grup içinse öncelik tartışması devam ediyor.[2, 3]
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporundan
DSÖ raporunda, üç farklı hastalık epidemiyolojik yayılım süreci (toplumda yayılım, seyrek/bireysel yayılım ve yayılımın olmaması) ile üç farklı aşılanma oranını (toplumun %1-10, %11-20 ve %21-50’sinin aşılanması) inceleyerek farklı senaryolar geliştirmiş.[4]
Bu rapora göre toplumda yayılımın devam ettiği koşullarda
- Eğer toplumun %1-10’u aşılanabilecekse sağlık hizmetlerini devam ettirecek sağlık personelinin ve hastalığa bağlı komplikasyonların ve ölüm oranlarının yüksek olacağı ileri yaş gruplarının önceliklendirilmesi öneriliyor. Aşılanma oranı arttıkça sosyal ve ekonomik olarak etkilenmeyi azaltacak şekilde aşılanacak grupların genişletilebileceği belirtiliyor.
- Aşı bulunabilirlik oranı %11-20’e çıktığında ilk iki gruba ek olarak altta yatan başka hastalıkları olan ya da ağır hastalık açısından riskli olabilecek hastalıkları olan bireylerin, göçmenler ve evsizler gibi hassas popülasyonların ve ana okulu ya da ilköğretim gibi uzaktan eğitimin teknik olarak zor olacağı koşullarda hizmet veren öğretmenlerin ve okul çalışanlarının öncelikli olarak aşılanması öneriliyor.
- Aşılanma oranı %21-50’ye çıktığında ilk gruplara ek olarak, diğer sağlık çalışanları ve okul personellerinin, sağlık ve eğitim sektörleri haricinde belirlenecek kritik meslek gruplarının, gebelerin, aşı üretiminde çalışan sağlık personelinin ve kendini fiziki olarak COVID-19’dan koruması zor olan diğer meslek gruplarının aşılanması öneriliyor.
- Seyrek vakaların görüldüğü ya da toplumda enfeksiyonun kontrol altına alındığı senaryolarda ise aşıların bir kısmının oluşacak yerel salgınların önlenmesi için saklanması gerektiği belirtilmiş. Bu durumda da ilk aşılanacak gruplar arasında hastalığın yayılımına neden olabilecek riskli kişiler ve yine sağlık çalışanları yer alıyor.
- Enfeksiyonun kontrol altına alındığı son senaryoda gümrük görevlilerinin ve hastalık yükü yüksek olan yerlerden gelen vatandaşların öncelik sırasında üst sıralara çıktığı gözleniyor.
Genel olarak öncelikli grupların sırayla aşılanması gerektiği öngörülüyor, birinci gruptakiler için yeterince aşı yoksa ikinci gruba geçilmesi önerilmiyor. Bir grup için planlanan aşı yetersiz gelirse grup içinde etik ilkeler göz önüne alınarak yeniden önceliklendirme yapılması gereği belirtilmiş.
DSÖ raporunda COVID-19 aşı programlarının başarısı için topluluk katılımı ve etkili iletişim de vurgulanmış. Bu unsurlar, meşruiyet ilkesine dayanıyor. Meşruiyet ilkesi, önceliklendirme kararlarının, paylaşılan değerlere, mevcut en iyi bilimsel kanıtlara ve etkilenen tarafların uygun temsil ve girdilerine dayanan şeffaf süreçlere göre alınmasını gerektirir. Bu ilkeye bağlı kalmak, halkın güvenini ve COVID-19 aşısının kabulünü teşvik etmenin bir yolu.
Halkın aşı geliştirme ve önceliklendirme süreçlerine ilişkin algı ve anlayışını iyileştiren pratik stratejiler meşruiyet ilkesinin benimsenmesini kolaylaştırabilir. Bu tür stratejilere örnek olarak COVID-19 aşılamasıyla ilgili olarak ücretsiz olarak sunulacak farklı dillerdeki materyallerin geliştirilmesi, iletişimi sağlayabilmek için toplum fikir liderlerinin sürece dahil edilmesi ve karar verme sürecine çeşitli paydaş görüşlerinin dahil edilmesi verilebilir. Toplum katılımına ve etkili iletişime yönelik çabalar, sağlık sistemlerine aşina olmayan veya bunlara güvenmeyen alt popülasyonlarda da önemli. COVID-19 aşılarına erişime sahip olmak için grupların önceliklendirilmesinde kişisel, finansal veya politik çıkar çatışmasına veya yolsuzluğa tolerans gösterilmemeli. Her durumda, karar vericiler, kararlarını ve eylemlerini alenen savunabilmeli. Ülkeler, bireylerin ülke düzeyinde önceliklendirmeyi atlamak için sosyal, mali veya siyasi ayrıcalıklarını kullanmalarını engellemeli.
Avrupa Hastalık ve Korunma Merkezi (ECDC) raporundan
ECDC de yayımladığı raporda Avrupa kıtası genelindeki aşılama stratejilerini açıkladı.[5] Raporda COVID-19 ile ilgili tarama çalışmalarının güçlendirilmesi ve aşılama sonrasında görülebilecek yan etkilerin yakın takibi vurgulandıktan sonra karar vericilerin kanıta dayalı olarak hareket etmesi gerektiği belirtiliyor.
Kavramsal çerçeve metinde sağlık çalışanları, hassas popülasyonlar gibi özel gruplara odaklanılması, ileri yaş gibi özel yaş gruplarının belirlenmesi, ACIP ve DSÖ raporlarından farklı olarak toplumdaki yayılımın kontrol alınmasına yardımcı olabileceği için gençlerin ve bazı özel meslek gruplarının hedeflenmesi, tarama çalışması sonuçları ve coğrafi verileri kullanarak yoğun popülasyonlara ulaşılması ve evre 4 gibi ileri faz çalışmaları için evrensel bir aşılama stratejisinin geliştirilmesi gerektiği belirtiliyor.
Ayrıca tüm bu stratejilerin geliştirilmesinde matematik modellerin temele alınması gerektiği, kurulacak modellerde hedeflerin net olarak belirtilmesi, yaşa spesifik bulaş, ölüm hızı, bulaştırma süresi gibi hastalığa özgün parametrelerin, yerel COVID-19 görülme sıklığı, hastane doluluk oranları gibi temel epidemi parametrelerinin, aşı etkinliği ve güvenliği gibi aşı spesifik parametrelerin, yaş ve popülasyon dağılımı gibi demografik verilerin ve aşı elde edilebilirliği ve hedef popülasyonlarda ulaşılan aşılama oranları gibi lojistik parametrelerin kurulacak modellere entegre edilmesi gerektiği ifade ediliyor.
Sonuç olarak aşılama stratejilerinin kapsamlı değerlendirmelerle belirlenerek veriye dayalı olarak planlanması, tüm süreçlerde toplumun şeffaf olarak bilgilendirilmesi ve adaletin sağlanması, sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesi, alınan kararların sonuçlarının detaylı olarak analiz edilmesi ve geri bildirim mekanizmalarının hayata geçirilerek dinamik bir aşı yönetim programının oluşturulması gerekiyor.
COVID-19’dan çıkarılacak derslerin sonraki yıllarda görülebilecek diğer salgınlar için de deneyim biriktireceği açık.
Ahmet Görkem Er (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı)
Murat Akova (Bilim Akademisi üyesi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı)
Bu eser Creative Commons Atıf-GayriTicari 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır. İçerik kullanım koşulları için tıklayınız.
Kaynaklar
[1] McClung, N., et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ Ethical Principles for Allocating Initial Supplies of COVID-19 Vaccine – United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2020. 69(47): p. 1782-1786.
[2] Bell, B.P., J.R. Romero, and G.M. Lee, Scientific and Ethical Principles Underlying Recommendations From the Advisory Committee on Immunization Practices for COVID-19 Vaccination Implementation. JAMA, 2020. 324(20): p. 2025-2026.
[3] Persad, G., M.E. Peek, and E.J. Emanuel, Fairly Prioritizing Groups for Access to COVID-19 Vaccines. JAMA, 2020. 324(16): p. 1601-1602.
[4] World Health Organization. WHO SAGE Roadmap For Prioritizing Uses Of COVID-19 Vaccines In The Context Of Limited Supply. 2020; Available from: https://www.who.int/publications/m/item/who-sage-roadmap-for-prioritizing-uses-of-covid-19-vaccines-in-the-context-of-limited-supply.
[5] European Centre for Disease Prevention and Control. Key aspects regarding the introduction and prioritisation of COVID-19 vaccination in the EU/EEA and the UK. 2020; Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Key-aspects-regarding-introduction-and-prioritisation-of-COVID-19-vaccination.pdf.
