Kod adı: COVID-19

SARS-CoV-2'nin elektron mikroskobu görüntüsü. (Kaynak: Flickr: NIAID-RML) CC-BY (https://flickr.com/photos/niaid/49530315718)

Aralık 2019’da Çin’in Wuhan kentinde birçok zatürre vakası ortaya çıktı ve bunlara neden olan virüsün yeni bir virüs olduğu 7 Ocak’ta ilan edildi. Dünya Sağlık Örgütü 31 Ocak’ta “küresel sağlık acil durumu” ilan etti. Bilim insanları hem virüsü hem hastalığı anlamak için yoğun olarak çalışırken, ülkeler de hastalığın daha fazla yayılmaması için önlemler alıyor.

Bu yazıda, yeni koronavirüs (SARS-CoV-2) ve bu virüsün yol açtığı COVID-19 hastalığı hakkında hastalığın duyurulmasından beri geçen 7 haftada öğrendiklerimizi özetlemeye çalıştık.

Bilim Akademisi üyesi, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi Önder Ergönül ve Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (ESCMID), “Yeni ortaya çıkan enfeksiyonlar çalışma grubu” koordinatörü (Uluslararası Bulaşıcı Hastalıklar Dergisi Genel Yayın Yönetmeni ve Aarhus Üniversitesi Hastanesi Klinik Tıp Enstitüsü Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı) Eskild Petersen’in verdiği bilgilere çok teşekkürler.

Bir mikroorganizma olarak virüsler

Virüsler diğer mikroorganizmalardan farklı olarak kendi başına çoğalabilme kapasitesine sahip değiller. Ancak bir konak hücre bulmaları durumunda hücreye yapışıp çoğalabilir ve böylece hastalık oluşturabilirler. Etkin oldukları bölgedeki hücrelerin genetik yapısına dahil olarak oradaki hücrelerin işlevini bozduklarından veya hücrenin ölümüne yol açtıklarından hastalık ortaya çıkar.

Örneğin halk arasında sarılık olarak bilinen Hepatit B enfeksiyonuna neden olan HBV virüsü karaciğer hücresini hedef alarak kan yoluyla oraya ulaşır ve karaciğer hücresinin DNA’sına kendi DNA’sını dahil ederek çoğalmaya başlar. Burada HBV için konak hücre insan karaciğer hücresidir. Bu şekilde karaciğer fonksiyonunu bozarak siroz ve hatta karaciğer kanserine bile sebep olabilir. AIDS hastalığına neden olan HIV virüsü ise bağışıklık sisteminde görevli olan kan hücrelerini hedef alarak kendi virüs DNA’sını çoğaltır ve durmadan değiştirir. Kan hücrelerinde fazla çoğalan virüs bağışıklık sistemini zayıflatır ve hasta gripten bile hayatını kaybedebilir. Yani virüs tek başına bir şey yapamaz ancak konak hücre bulması durumunda canlılık kazanıp hastalık veya enfeksiyon oluşturabilir[1] [2] .

SARS-CoV-2 nedir ?

SARS-CoV-2 virüsü koronavirüs ailesine (CoV) ait.

2003 yılında ortaya çıkmış Şiddetli Akut Solunum Sendromuna (SARS) ve 2012’de ortaya çıkmış Orta Doğu Solunum Sendromuna (MERS) neden olan virüsler de bu aileden. Koronavirüs ailesinin ismi Latince taç anlamına gelen Corona’dan geliyor çünkü proteinlerin oluşturduğu çivili bir yapısı var (taçlı virüs).  11 Şubat 2019’da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu virüsün ismini SARS virüsüne genetik olarak çok benzediğinden SARS-CoV-2 olarak ve hastalığın ismini COVID-19 olarak yeniledi.

Dünya Sağlık Örgütü’ne  göre, CoV ailesine ait virüsler soğuk algınlığı kadar hafif veya SARS kadar ölümcül semptomlarla kendini gösterebilir.

Başka koronavirüsler de mi var?

Evet birçok farklı koronavirüs türü var. Bunlardan yalnız SARS-CoV ve MERS-CoV gündeme geldi.  Çünkü bu virüslerin neden olduğu hastalıkların ölüm oranları yüksekti (SARS %8-9, MERS %30).

Önder Ergönül hastanedeki tetkiklerde üst solunum yolları enfeksiyonuna neden olan virüslerin %5-6’sının koronavirüs türlerinden olduğunu söylüyor. Tabii bunlar yeni koronavirüs (SARS-CoV-2) değil ve hafif semptomlarla geçiyorlar.

Koronavirüsler zoonotik, yani hayvanlardan insanlara geçmiş türler. Ayrıntılı araştırmalar SARS-CoV’nin misk kedilerinden insanlara ve MERS-CoV’un develerden insanlara bulaştığını tespit etmişti. SARS-CoV-2’nin de Wuhan şehrinde canlı hayvan pazarından satın alınan vahşi hayvan türlerinden insanlara bulaşmış olabileceği söyleniyor. Ancak uzmanlar, COVID-2019’un gerçek köken hikayesinin muhtemelen daha karmaşık olduğunu ve hastalığın kaynağı için daha geniş bir aramayı teşvik ettiğini söylüyorlar. Bir hastalığın köken hikayesini anlamak önemli.  Çünkü hem epidemiyologların hastalığın yayılmasını izleyip önlemesine yardımcı oluyor hem de bir virüsün genetik yapısı aşı ve tedavi tasarımını yönlendirebiliyor.

Salgınlar bilimsel olarak nasıl çalışılıyor?

Epidemiyoloji, hastalıkların dağılım hızı, etkin olduğu bölge, ortaya çıktığı kaynak, ölüm oranları vb unsurları çalışan  bilim dalı. Yeni bir hasta edici ortaya çıktığında epidemiyologları en çok ilgilendiren parametrelerden ikisi:

  1. Çoğalma sayısı  (Reproduction number R0) = Bulaşma olasılığı x temas ettiği kişi sayısı.

Çoğalma sayısı hasta kişinin hastalığı başka kaç kişiye bulaştırdığını gösteriyor.

Mevsimsel grip için çoğalma sayısı 1,5 yani grip olan bir kişi 1 ila 2 kişiye hastalık bulaştırıyor. Suçiçeği için bu sayı 5 (suçiçeği aşısı bu yüzden de çok önemli). COVID-19 için çoğalma sayısı hakkında birçok yayın yapılmış 2’den 4’e kadar birçok farklı değer söyleniyor.

Çoğalma sayısı düşürülebilir. Bulaşma olasılığı önlemler alarak (maske, el yıkama, aşı gibi) düşürülebilirken, temas edilen kişi sayısı da karantinalarla kontrol edilebilir.

2. Ölüm oranı = Hasta olup ölenler / Vaka sayısı

COVID-19 için ölüm oranı şimdilik %3 gibi görünüyor[3].

Yalnız burada önemli bir nokta var.  Dr. Petersen vaka sayısını (yani denklemdeki payda değerini) bilmemizin zor olduğunu önemle vurguluyor. Semptom göstermeyen veya hastalığı evde geçiren birçok kişi hesaba katılmadığından “payda”nın çok daha büyük olduğunu tahmin ettiklerini söylüyor. SARS salgınında da ilk zamanlarda ölüm oranı %30 civarı ilan edilmiş daha sonra %8-9 civarında sabitlenmiş. Mevsimsel grip için bu oran 0,01; yani binde 1 kişi civarında.

Çoğalma/yayılma hızı neye bağlı?

Yeni koronavirüs (SARS-CoV-2) 8 haftada SARS-CoV’ın 8 ayda öldürdüğü insan sayısının üç katı daha fazla insanın ölümüne neden oldu. Neden?

Dr. Petersen bunu şöyle açıklıyor: Virüs mutasyon geçirip insanı hasta eder hale geldiğinde, konak olarak belirleyeceği hücreye sanki fişin prize oturduğu gibi yerleşir ve çoğalmaya başlar. Bu yerleşme ne kadar iyi olursa, virüs insan hücresine o kadar iyi adapte olmuş demektir. Ne kadar iyi adapte olmuşsa o kadar daha az sayıda virüs insanı hasta edebilir.

COVID-19’un kuluçka süresi ne kadar? Kuluçkada bulaştırma mümkün mü?

Dr. Ergönül SARS’ın kuluçka süresi yaklaşık bir haftayken, COVID-19’un 14 gün olduğunu hatta 20 gün olduğunu söyleyen kaynakların bile bulunduğunu söylüyor. Yani birçok hastalığa göre uzun bir kuluçka süresi var.  Fakat Dr. Ergönül, daha önce kuluçkada hastalığın bulaşabileceği üzerine çıkan haberlerin doğru olmadığını, burada vakanın yanlış tanımlandığını da ekliyor. Kuluçka değeri yazının yayınlandığı tarih itibariyle 14 gün kabul ediliyor.

Bu bir pandemi mi?

Endemik” bir bölgeye özel hastalıkları (türleri), “epidemik” beklenenin üzerinde yayılan türleri (yani bir salgını) anlatıyor. Bir pandemiden bahsetmemiz için hastalığın dünyaya, en azından birden çok kıtaya yayılmış olması önemli. Dr. Ergönül burada da hastaların seyahat geçmişine bakıldığını vurguluyor. Yani hastalığın ortaya çıktığı bölgeden bağımsız olan vakaların bulunduğu bölgeler önemli, Singapur’da yakın zamanda Çin’e seyahat etmemiş çok sayıda hasta olduğundan hastalığın bu ülkeye yayıldığı teyit ediliyor. Singapur’un örnek bir çalışmayla hastalığı sınırladığını söyleyebiliriz. 

Dr. Ergönül İran’da görülen vakalarda veri eksiği olabileceğini belirtiyor. İran’daki ölüm oranlarına baktığımızda %20 civarında olduğunu görüyoruz. Hastalığın öldürücülüğü bundan çok daha düşük olarak biliniyor (%3), yani bildirilmemiş vaka sayısı daha büyük olmalı .

Bu hastalık doğal olarak mı ortaya çıktı yoksa biyolojik bir saldırı olabilir mi?

Hem Dr. Ergönül hem Dr. Petersen bunun doğal bir süreç olduğunu vurguluyor.

Zoonotik hastalıklar hayvanlardan insanlara geçen hastalıklar.  Virüslerin genetik yapısında sürekli değişiklikler olur (mutasyonlar) ve bu şekilde değişip/dönüşürler (evrim geçirirler). Hayvanlar ve insanların etkileşiminin sık ve yakın olduğu bölgelerde hayvanların taşıdığı virüslerin insanlara geçmesi olasıdır, doğaldır ve beklenen bir olaydır.  Bu virüsler insanları hasta edecek şekilde evrim geçirebilir.  HIV’in de zoonotik olduğu düşünülüyor. Ebola leş eti yenmesi dolayısıyla insana bulaşmış bir hastalık. Ne zamanki virüs insandan insana geçebilecek şekilde evrim geçiriyor o zaman yayılma hızı önemli oranda artıyor ve salgınlara yol açabiliyor.

SARS da Çin’den çıkmıştı? Neden hep Çin?

Hep Çin değil. Çin’deki hayvan pazarları kalabalık olduğundan ve insan-hayvan etkileşimi bu tür salgınların başlaması için uygun ortamlar olduğundan buradan zoonotik hastalıkların çıkması doğal. Fakat MERS yani Orta Doğu Solunum Sendromu Suudi Arabistan’da ortaya çıkmıştı. Dr. Petersen MERS-CoV’ın develerden insanlara geçtiğini çünkü sahiplerinin hasta olan develeri rahatlatmak için burun salgılarını temizlediğini ve bu sırada virüse maruz kaldıklarını anlatıyor.

2012’de Lancet’te yayınlanmış makaleden alınmıştır [4]. Pandemilerin ortaya çıkabileceği bölgelerin risk seviyesi gösteriyor. Vahşi yaşamla insan etkileşimi daha yoğun ve kalabalık alanlar en riskli alanlar.

Bir salgına ne zaman pandemi diyoruz?

Dünya Sağlık Örgütü bir salgının seviyelerini şu şekilde sıralıyor[5]:

  1. Hayvanlarda bulunan bir virüs insanlarda bilinen bir hastalığa yol açmıyor
  2. Hayvanlarda bulunan bir virüsün insanlarda hastalığa yol açtığı görülüyor.
  3. Hastalık yer yer ortaya çıkıyor fakat insandan insana geçme özelliği bir salgına yol açmaya yetecek nitelikte değil. Örneğin virüs hasta birisinden ona bakan ve kendini korumayan birisine bulaşıyorsa bile bu bir pandemi riski taşımıyor.
  4. Hastalık insandan insana geçebiliyor ve salgın yayılıyor. DSÖ’ne haber verilip gerekli önlemler alınmalı.
  5. Hastalık en az 2 ülkede bağımsız olarak ortaya çıkıyor. Bir pandemi ihtimali var.
  6. Hastalık birçok ülkede bağımsız olarak görülüyor, bu seviye pandemi olarak sınıflandırılıyor.

Dr. Ergönül, COVID-19 için pandemi potansiyeli olduğunu fakat henüz kesin bir şey söylemek için erken olduğunu ekliyor.

Salgınlar kendi kendilerine yok olurlar mı?

Evet. Salgınlar milyonlarca insanı etkileseler de zaman içinde kendiliğinden yok olurlar. Tipik olarak bir salgın hastalık çan eğrisini takip eder.

İlk başta virüs en duyarlı insanları etkiler. Zaman geçtikçe virüs kendine yeterince zayıf bünye bulmakta zorlanır sonuç olarak epidemi hızını kaybeder ve biter.

Örneğin influenza gibi virüsler mevsimseldir yani kışın daha kolay yayılırlar, bahar geldiğinde yok olurlar. Hava ısınınca virüs etkisini kaybeder, hava soğuduğunda yeniden ortaya çıkabilirler.

Sıtma gibi hastalıklarda ise taşıyıcı etkisiz hale geldiğinden salgın durabilir. Sivrisinekler kışın aktif olmadıklarından sivrisineklerin yaydığı sıtma yaz hastalığıdır.

Tepe noktasına ulaştıktan sonra yani “günde teyit edilmiş vaka sayısı”nı en yüksek seviyeye ulaştıktan sonra bir düşüş olur. Koronavirüs için hangi noktada olduğumuz henüz kesin değil.

Dünya Sağlık örgütünün SARS vakaları verisi- Eğri altında kalan bölge görülen toplam vakayı veriyor [6].

Peki COVID-19 ne kadar süre etkili olacak?

Dr. Ergönül bunun hastalığın ne kadar karantinaya alındığıyla ilişkili olduğunu söylüyor. Hastalığın ortaya çıktığı tarihten bugüne geçen sürede hem Dünya Sağlık Örgütü hem yerel sağlık kuruluşları hazırlık yapıyor. Dolayısıyla birçok ülke virüs ülkeye girdiğinde onu izole etmek için önlemler alıyor.  Tüm dünyada benzer şekilde önlemler alındığı takdirde bahar gibi salgının yavaşlaması bekleniyor. Hastalık kontrol mekanizmalarının etkin olmadığı ülkelere sıçrarsa bu sürenin uzayabileceği düşünülüyor.

Dr. Ergönül matematik modellerin uç bir durum oluşmazsa virüsün Nisan-Mayıs gibi etkisini yitireceğini gösterdiğini söylüyor.

Hastalık, tedavi, korunma

COVID-19 nasıl seyrediyor?

24 Ocak tarihli LANCET makalesinden alınmış ve hastalığın seyrini gösteren tablo [7]
Solunum yoluyla (öksürme, hapşırma, konuşma v.b.) bulaştığı düşünülen virüsün enfeksiyon belirtileri 2-14 gibi bir kuluçka süresinden sonra yüksek ateş, öksürük, nefes darlığı ve solunum güçlüğü ile seyrediyor. Daha ciddi vakalarda, enfeksiyon pnömoniye (zatürre), ciddi akut solunum yetmezliği sendromuna, böbrek yetmezliğine ve hatta ölüme neden olabiliyor. Alta yatan herhangi bir hastalığı bulunmayan sağlıklı kişilerde enfeksiyon süreci hafif seyrediyor.

Tedavisi var mı?

Dr. Ergönül, şimdilik hastalığın bir tedavisi olmadığını ama birçok antiviral ilacın klinik denemelerinin yapıldığını anlatıyor. Ebolada denenmiş, SARS için sınanmış bir ilaç (remdesivir) için klinik denemeler yapıldığını fakat sonuçların henüz yayınlanmadığını belirtiyor.  Ayrıca bir sıtma ilacı olan klorokin’in de virüse karşı etkili olduğu gösterilmiş, ancak hastalardaki etkisi henüz bilinmiyor. Bu ilaçla yapılan çalışmaların da yakında yayınlanması bekleniyor [8]. Aralarında bir HIV ilacının da bulunduğu başka antiviral ilaçlarla yapılan çalışmalar da var. 

COVID-19,  altta yatan bir hastalığı (diyabet, tansiyon, kardiyovasküler hastalıklar) olanları daha çok etkiliyor.  

Aşı var mı? Neden 2009 influenza (domuz gribi) salgınında hemen aşı çıktı da şimdi aşı bulamıyorlar?

Aşı yok.  Dr. Petersen, aşı üretmenin çok uzun bir süreç olduğunu, grip (influenza) için aşı yapmayı çok iyi bildiğimizi, dolayısıyla 2009’daki salgında yeni bir virüs olmasına rağmen aşı üretiminin hızlı gerçekleştiğini söylüyor.

Nasıl korunuruz?

Korunmak için en iyi yol el yıkamak, en kritik ve tek kritik önlem bu.

Dr. Ergönül virüsün cansız yüzeylerde 3-48 saat arası yaşayabildiğini belirtiyor. Çok uç koşullarda 9 gün canlı kalabildiğini söyleyen bir yayın olduğunu fakat bunun olasılığının düşük olduğunu çünkü virüsün gayet narin olduğunu çok basit dezenfektanlarla etkisiz hale geldiğini ekliyor.

Tanı

Genetik hastalıkların tanısında çoğunlukla hastalığa sebep olan hedef genlerdeki değişimleri tespit etmek için kullanılan PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) tekniği burada da kullanılıyor. Örnek geldiğinde Sağlık Bakanlığı’na gönderiliyor ve 2 gün içinde sonuç alınıyor.

COVID-19’un küresel etkisi Johns Hopkins Üniversitesi’nin gerçek zamanlı harita uygulamasından takip edilebiliyor. 24 Şubat itibariyle Türkiye’de teyit edilmiş bir vaka yok.

Sağlık Bakanlığı tarafından hastalıkla ilgili dünyadaki gelişmeler ve hastalığın uluslararası yayılımı yakından takip ediliyor. Dr. Ergönül de Sağlık Bakanlığı’nın bugüne kadar Dünya’da alınan önlemleri aynı şekilde uyguladığını teyit ediyor.

Şubat başı Nature‘da çıkan yazıda belirtilen ve son derece önemli bulduğumuz noktalarla bitiriyoruz [9]:

  1. Bugünkü önceliğimiz hastalığın kontrol altına alınması ve etkilenenlere yardım edilmesi. Bu hastalığı her yönüyle anlamayı sağlayacak bilimsel çalışmaları, ülkelerin şeffaflığını, işbirliğini ve sağlık kurumlarının etkin çalışmasını içeriyor.
  2. “Gelecek sefer” için kafa yormak ve önlem almak önemli. Hayvan pazarlarındaki kontrollerin sıkılaştırılması bunlardan birisi. Özellikle dezavantajlı ülkelerde hastalık gözetim ve erken alarm sistemlerini kurmak bir diğeri.
  3. Ve son olarak araştırmaların en yüksek kalite standartlarıyla yapılması, açık ve şeffaf olarak hızlıca  paylaşılması çok önemli. Neyseki Nature‘ın da içinde olduğu birçok yüksek standartlı bilimsel dergi (en azından acil durum sürdüğü sürece) COVID-19 ile ilgili yayınları açık olarak yayınlıyor.

Arta Fejzullahu (Marmara Üniversitesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik AD)
Defne Üçer Şaylan (Sarkac.org, Editör)


Notlar/Kaynaklar:

Bu yazıdaki bulgular yazının yayınlandığı tarihte geçerlidir.

[1] Madigan, M. T., Bender, K. S., Buckley, D. H., Sattley, W. M., & Stahl, D. A. (2019). Brock biology of microorganisms. Harlow: Pearson Education.
[2]  “Coronavirus.” National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, 4 Feb. 2020, http://www.nih.gov/health-information/coronavirus
[3] Coronavirus COVID-19 Global Cases by Johns Hopkins CSSE – Ölüm oranı 24 Şubat 2020’deki veriden hesaplandı.  https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
[4] Morse, S.S. vd., Prediction and Prevention of the next pandemic zoonosis, LANCET, Aralık 2012, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61684-5/fulltext
[5] Domuz gribi için pandemi seviyeleri- https://www.who.int/csr/disease/swineflu/phase/en/
[6] Dünya Sağlık Örgütü’nün SARS salgını verileri – http://www.who.int/csr/sars/epicurves_04_08/en/index1.html
[7] Huang, C vd. “Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China”, LANCET, Ocak 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext
[8] Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro, https://www.nature.com/articles/s41422-020-0282-0
[9] Calling all coronavirus researchers: keep sharing, stay open, Nature Editorial, 4 Şubat 2020, https://www.nature.com/articles/d41586-020-00307-x