COVID-19 savaşında önemli sorunlar ve bir önemli eksik  

Pixabay: https://pixabay.com/illustrations/covid-19-coronavirus-sars-cov-2-4908690/

Bu yazı 6 Nisan 2020’de t24.com.tr’de yayınlanmıştır

Birinci sorun

Halkımızın hemen hepsinin ve maalesef hekimlerimizin önemli bir kısmının halen tanı için kullanılan virüs testinin hastalığa tanı koyma gücü hakkında sağlam bir bilgisi yok. Daha da esef verici olan ise, bilenler de bunu etrafa anlatmıyor veya anlatamıyor.

Söz konusu PCR testi esasında çok duyarlı (sensitif), yani analiz ettiği burun akıntısı gibi bir vücut salgısı örneğinde aradığı virüs varsa bunu %100’e yakın yakalıyor. Aynı test bunun yanında eşit derecede de özgül (spesifik).  Yani aranan virüs bakılan salgıda yoksa, test yanlışlıkla burada virüs var pek demiyor.

Ancak bu PCR testi gerçek hayatta kullanıldığında işler, özellikle duyarlılık açısından, çok değişiyor ve söz konusu duyarlılık %50-60’a kadar düşebiliyor. Bunun nedeni de COVID-19 virüsü bulaşmış hasta, tüm hastalık belirtilerini de gösteriyor olabildiğinde dahi üç önemli nedenle testi negatif çıkabiliyor.

    1. Hastalığa neden olan virüs hastalık süresince her vücut salgısında her an bulunmayabiliyor.
    2.  Vücut salgısı örneği klinik uygulamada iyi alınmayabiliyor.
    3. Alınan örnek uygun zaman ve koşullar içinde laboratuvara ulaşamayabiliyor.

İşte bu nedenlerden ötürü oluşan duruma yanlış negatiflik diyoruz. Söz konusu yanlış negatifliğin güncel uygulamada nasıl mantıksızlıklara neden olduğuna çarpıcı bir örnek vereyim. Şimdiye kadar Merkel’e üç kez, Trump’a iki kez test yapıldı ve hepsi negatif çıktı. Bu toplum açısından çok önemli insanlar için habire test tekrarlanmasının nedeninin testin duyarlılığının düşük olması olduğu açık. Buna karşın İtalya’dan geldi diye ev karantinasına aldığımız bir vatandaşımıza 14 günlük karantina sonunda bir test yapıp da negatif çıkınca onu evine, işine göndermemiz ne kadar mantıklı dersiniz?

Virüs testinin, virüsü taşımayanda pozitif çıkma, yani yanlış pozitiflik, olasılığı ise kesin daha düşük. Bunun olması için alınan örneğe ya taşıma sırasında ya da laboratuvarda bir bulaşma olması gerekli. Ancak bu yanlış pozitifliği de doğru tanı koymakta yabana atmamalı.

5000 kişinin çalıştığı bir fabrikada test yapıldığını varsayalım: 

Diyelim ki PCR testinin yanlış pozitiflik oranı %2 ve biz 5000 kişi çalıştıran bir fabrikada virüs taraması yapıyoruz.  PCR testinin duyarlılığını %60 kabul edelim.

Fabrikada çalışan işçiler arasında da virüsü gerçekten taşıyanların (hastalık belirtileri olur veya olmayabilir) sıklığı %10. Yani 500 kişi virüs taşıyor, 4500 kişi virüs taşımıyor. Basit bir aritmetikle şu sonuçları buluruz.

  • Gerçek pozitifler (yani virüs taşıyıp testi de pozitif olanlar): 500 x 0,60 = 300 kişi;
  • Yalancı pozitifler (yani virüs taşımayıp da testi pozitif olanlar): 4500 x 0,02 = 90 kişi;
  • Yalancı negatifler (yani virüs taşıyıp da testi negatif olanlar): 500 x 0,40 = 200 kişi;
  • Gerçek negatifler (yani hem virüs taşımayıp hem de testi negatif olanlar): 4500 x 0,98 = 4410 kişi.

Dikkat edin. Verdiğim örnekte çıkan 390 adet pozitif testin 300 tanesi virüs taşıyanlara 90 tanesi de virüs taşımayanlara ait. Gördünüz mü siz, özellikle %98 özgül, yani ancak %2 yanlış pozitif sonuç veren testimizin, işe yararlılığını?

Hele bir de bu yanlış pozitiflik nedeniyle yanlış tanı koyduğumuz bir işçi o sırada yanılıp ağırca bir mevsimsel grip geçiriyorsa korkarım hemen adamcağızı ve çevresini eve hapseder, kesin kanıtı olmayan tedaviler başlar ve hatta yoğun bakıma dahi kaldırabiliriz. Özetle halen kullanılan PCR testi COVID-19 tanısı koymakta oldukça sorunlu bir yöntem.

İkinci sorun

Sağlık Bakanımız her akşam, hayatını kaybedenler, yeni hasta, yapılan test sayısı ve pozitif çıkan test sayılarını veriyor. Bu sayılardan yeni hasta sayısı çok sorunlu. Şöyle ki:

A. Bir grup hastaya, yakınmaları ateş, öksürük, nefes darlığı da olsa, çeşitli nedenlerle test yapılamıyor.  Ancak bu gruptan kimi hastanın çok ağır, hatta ölümcül hastalığı olabiliyor.

B. Diğer bir grup hastanın biraz evvel anlattığım nedenlerle yanlış negatif sonuçları var. Bu nedenle de hekimler ülkemizde ve dünyada kliniği ve akciğer bilgisayarlı tomografi bulguları COVID-19 hastalığına uyan hastaları, test sonucu negatif olmasına rağmen ve çok da doğru olarak, COVID-19 hastası diye kabul edip öyle tedavi ediyorlar.

C. Bir üçüncü grup insana ise virüs bulaşmış ve testi de pozitif çıkabiliyor ancak yakınmaları hafif veya hiç yok. Söz konusu grup bir dizi alt grup da içeriyor. Aralarında hafif yakınmalarla hekimlere başvuranlar olduğu kadar hasta yakınları, hastalarla sosyal teması olanlar ve yurt dışından gelenler de var. Ayrıca bu, testi pozitif grubun bir kısmının kendisi sağlam ama hastalığı bulaştırabiliyor. Vurgulanması gereken C grubuna giren insanların toplum içinde sayılarını saptayabilmek.  Şimdi yapılanlara ek olarak, aynen seçim anketlerinde yapıldığı üzere, rastgele seçilmiş toplum örneklerini taramakla mümkün.

Anladığım kadarıyla ve maalesef güncel verilen hasta sayıları salt testi pozitif çıkanlardan oluşuyor. Bu da, yukarıda sıraladığım nedenlerle, oldukça yanlış. Yapılması gereken güncel vaka sayısını verirken hastalık belirtileri gösterenlerin kaçında test yapılabildi ve bu gruba yapılan testlerin kaçında test pozitif kaçında negatif çıktı diye belirtmek. Özetle, pozitif test sayısı hasta sayısı demek değil.

Biraz tekrar oluyor ama önemli. Başımıza gelen bu salgınla nasıl baş edebileceğimizi planlamakta elimizde iki türlü hasta bulunduğunu da söyleyebiliriz.

  1. Gerçek anlamda hasta. Yani doğal olarak virüs taşıyor, PCR testi pozitif veya negatif ve hafif veya ağır hastalık belirtileri var.
  2. Toplum açısından hasta. Bu grup da doğal olarak virüs taşıyor ve hastanın PCR testi pozitif veya negatif. Hiç yakınması yok. Ancak etrafa virüs saçıyor ve bu durum kendi için değil toplum için tehlikeli.

Son olarak büyük olasılıkla da sayılarının çok fazla olduğunu düşündüğüm bir grup insan var ki bunlar da virüsü bir süredir taşıyorlar veya taşımışlar. PCR testleri negatif veya pozitif. Hiç yakınmaları yok ve önemli olarak virüs saçmıyorlar. Kısaca bu kişilere hasta denilmesinin uygun olmadığı kanısındayım. Tüm dünyanın merakla beklediği serolojik testler bu grubun aydınlanmasında doğal olarak çok işe yarayacak. Ancak şu anda önümüzü  görmekte, kaynaklarımızı nasıl doğru planlayacağımızı saptamak için

  1. Elimizdeki PCR testinin kısıtlılıklarını iyice anlamamız ve
  2. Doğru ve yeknasak olarak kime hasta, kime değil diyeceğimize bir an evvel karar vermemizin önemi çok açık.

Bir önemli eksiğimiz

Karşılaştığımız her belada olduğu gibi COVID-19 krizinde de vahim bir eksiğimiz sorunları çözmekte veri toplayarak bilim üretmek, yani sonuç bizi nereye götürürse götürsün gerçeği aramanın aklımıza pek gelmemesi.

Örneğin elimize 10,000 adet test kiti geçti değil mi? Hemen Dünya Sağlık Örgütü’nün tavsiyesiyle hasta çevresini test etmeye soyunuyoruz.

Halbuki yukarıda da dile getirmeye çalıştığım rastgele oluşturulmuş bir toplum örneğinde test uygulaması ve ona eklenen basit bir sağlık anketi, hele zaman içinde tekrarlandığında, hastalığın biyolojisi hakkında bize çok kıymetli ek bilgi verecek. Aynı şekilde virüs taşıyıp da bunu etrafa, kendinde hastalık belirtisi olup veya olmadan saçanların oranının ne olduğu hakkında henüz dünyada da oturmuş bilgi yok. Konu son zamanlarda çocukların, kendileri hastalanmaksızın, ortama virüs saçtıkları ön gözlemleriyle ayrı bir önem kazandı. Örneğin herhangi bir üniversitemizde çocuk hastalıkları uzmanlarımız bu konuyu araştırmaya neden hemen soyunmuyorlar? İnşallah yapmaya başlamışlardır da beni ivedi yalanlarlar.

Altını çizmek istediğim, doğrudan bizler tarafından toplanacak bilginin hastalık önleme ve tedavisindeki şimdi ve geleceğimiz için tartışmasız ve yaşamsal önemi bir türlü aklımıza gelmiyor. Unutmayalım bilimin yol göstericiliği ancak bilime inananlara ve özellikle bilim üretme çabasında olanlara yüz verir.

Hasan Yazıcı
Bilim Akademisi üyesi
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi emekli profesör 

Önceki İçerikKumaş maskeler COVID-19 salgınını yavaşlatabilir
Sonraki İçerikTanı Sistemleri: COVID-19 salgınından çıkarılacak dersler
Avatar photo

Bilim Akademisi üyesi Hasan Yazıcı, 1963’de Robert Kolej (lise), 1969’da İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesini bitirmiştir.  1969-74 yılları arasında  ABD’de iç hastalıkları ve romatolojide uzmanlaşmıştır. 1977’de İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde Romatoloji Bilim Dalını kurup 2012 yılında İstanbul Üniversitesinden emekli olmuştur. Halen Academic Hospital (İstanbul) serbest hekimlik yapmaktadır.

Ana araştırma alanları Behçet sendromu, klinik araştırma metodolojisi ve bilim etiğidir.

2011’de Amerikan  Romatoloji Derneği (ACR) Master ünvanını, 2012’de de Avrupa Romatizmayla Savaş Ligi (EULAR) Üstün Hizmet Ödülünü almış, TÜBA  Bilim Ahlakı Komitesi ve İÜ Etik Kurulu kurucu başkanlıklarını yapmıştır.